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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
(2010)
来自：
中华医学会神经病学分会脑血管病学
组
中华医学会神经病学分会
目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，
且
发病有逐年增多的趋
势。流行病学研究表明，中国每年有
150
万～
200
万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年
脑卒中发病率为（
116
～
219
）
< br>/10
万人口，年脑卒中死亡率为（
58
～
142
）
/10
万人口。
目前我国现存脑血管病患者
700
余万人，其中约
70%
为缺血性脑卒中，有相当的比例伴
有多种危险因素，
是复发性脑卒中的高危个体。
随着人口老
龄化和经济水平的快速发展及生
活方式的变化，
缺血性脑卒中发
病率明显上升，
提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管
病<
/p>
[
包括短暂性脑缺血发作（
TIA
）
]
发病率正在增长。
近
10
年
来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验
（
RCT<
/p>
）
研究结果的公布，
脑
< br>血管病的治疗有了充分的证据，
许多国家都出台了相应的治疗指南。
尽管国外大量的研究资
料为我们提供了具有重要参考价值的信息，
但考虑到西方人群与中国人群在种族、
身体条件、
用药习惯、
价值取向、
文化背景、
法律
法规、
社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，
出台适合
中国国情的有中国特色的指南十分必要，
也十分迫切。
由此而制
订的指南更应切合
我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。为此，
2008
年
7
月成立了中国缺血性
脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内
科、心内科、内分泌科、重症监护病房、
呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编
写此指南。在写作过程中，
强调在循证医学
原则指导下，
参考国际规范，
结合中国国情和临床可操作性制定，
< br>在有充分可靠证据时使用
证据，
无可依靠的证据时，
则采用当前最好证据或经验达成的共识。
专家们整理了
2008
年
10
月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分
基于中国人群的研究证据）以
及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨
论和意见征求、几易其稿，并在
讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。<
/p>
此指南的目的是为缺血性脑卒中及
TIA
的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医
学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方法同时适用于
< br>
TIA
和缺血性
脑卒中患者
，
除非明确列出，
否则将同时适用于二者。
脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中
病因的诊断及危险因素的认识，
医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，
对患者
进行全面的风险评估及病因诊断，
针对不同病因，
并根据危
险因素的多寡和严重程度，
对不
同复发风险的患者进行分层，制
定出具有针对性的个体化的治疗方案。
由于缺血性脑卒中和
TIA
患者有着不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位及不同的
危险因
素，
且患者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有所差别。因而，从二级
预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用
Essen
脑卒中危
险评分或
ABCD2
评分法。
只有科学地判断
患者的危险程度，
才能针对不同的患者需要采取
正确有效的预防
和治疗措施及合适的治疗强度。
此指南适用于神经科、
内科和其他相关科室的医生，
目的是为临床医师提供参考，
并不能用
来代替临床思考。
一、危险因素控制
脑血管病的危险因
素包括可预防的和不可预防的，
应积极控制可预防的危险因素，
减少脑血
管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活
方式改变，
可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。
（一）高血压：
高血压是脑卒中和
TIA
的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或
TIA
的发生密切相关。
中国近年来
由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，
高血压的患
病
率有明显增长的趋势。
中国高血压防治指南指出，
血压与脑卒中
发病危险呈对数线性关系，
基线收缩压每增加
10 mm Hg(1 mm Hg = 0.133
kPa)
，脑卒中发病相对危险增加
49
％，舒
张压每增加
5 mm
Hg
，
脑卒中危险增加
46
％。
我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强
度为西方人群的
1.5
倍。
2002
年的调查中，中国人群高血压知晓率仅为
30.2
％，治疗率
为
24.7
％，控制率为
6.1
％，与以往比较有所提高，但仍处于较差水平。同时期美国高血
压的知晓率、治疗率和控制率已经达到
70
％、
59
％和
34%
。
近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和
TIA
二级预防中抗高血压治疗可使患者获
< br>益。
一项系统评价
(
包括
7
项已发表的
RCT)
显示，
抗高血压药治疗能使所
有复发性脑卒中、
非致死性脑卒中、
心肌梗死和所有血管事件显
著减少，
致死性脑卒中和血管性死亡的降低尽
管不显著，但也呈
下降趋势
?
但预防脑卒中复发有效性
(
Prevention Regimen For Effectively
Avoiding Second Strokes,PROFESS)
研究发现
,
较安慰剂相比
,<
/p>
替米沙坦在脑卒中复发时间主要
终点事件无明显差异
,
脑卒中复发的差异也无统计学意义
?
选用何种药物更利于预防脑卒中复发
?
依普沙坦和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后
的发生率和病死率试验
(Morbidity and Mortality After aan vs
Nitrendipine for
Secondary Prevention,M
OSES)
研究中
,
血管紧张素Ⅱ受体
拮抗剂
(
依普沙坦
)
< br>较钙通道阻滞剂
(
尼群地平
)<
/p>
脑血管事件的发生降低
?
但是汇总
3
项试验的
21 094
例患者
(
其中
2
项研究
中包含有
4000
例脑卒中或
TIA
患者
),
钙通道阻滞剂较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有明显优
势
?
一些荟萃研究也显示
,
在减少脑卒中事件方
面
,
钙拮抗剂较利尿剂或
B
受体阻滞剂能更好
地减少脑卒中事
件
?
推荐意见
:
1.
对于缺血性脑卒中和
TIA,
建议进行抗高血压治疗
,
以降低脑卒中和其他
血管事件复
发的风险
(I
级推荐
,A
级证据
< br>)
?
在参考高龄
?
基础血压
?
平时用药
?
可耐受性的情况下
,
降压目
标一般应该达到
≤ 140
脚唧
Hg,
理想应达到
≤ 130/80 nadm Hg(II
级推荐
,B
级证据
)
?
2.
降压治疗预防脑卒中和
TIA
复发的益处主要来自于降压本身
(I
级推荐
,A
级证据
< br>)
?
建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗
(
Ⅱ级推荐
,B
级证
据
)
?
具体药物的选择和联合
方案应个体化
?
（二）糖尿病
:
血糖控制对
2
型糖尿病的微血管病变有保护作用
,
对大中血管病变同样有
重要作用
,
血糖控
制不良与脑卒中复发
有关
(1
级推荐
,A
级证据
)
?
有关糖尿病与脑
卒中预防的资料大多为一
级预防研究
?
百普乐与达美康缓释片对照评估
(Action in Diabetes and
Vascular
disease:Preteraxand Diamicron
MR Controlled Evaluation,ADVANCE)
研究发现
,
严格控制血
糖使糖化血红蛋白
(HbA1c)<6.5%,
血管事件的复合终点显著下降
?
对于糖尿病患者
,
高血压强
化治疗也能使心肌梗死
?
猝死
?
脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低
?
尽管
大多数研究未达到
130/80 mm Hg
这一血压控制目标
,
但流行病学分析提示
?
在血
压降至
120/80 mm Hg
时心血管事件风险会持续下降
?
阿托伐他汀糖尿病合作研究
(Collaborative
Atorvastatin Diabetes Study,CARDS)
显示
:
至少有
1
个危险因素
(
视网膜病
?
蛋白尿
?
吸烟或者高血压
),
且低密度脂蛋白胆固醇
(LDL-C)<
/p>
水平
<160
mg/L,
而无心血管疾病史的
2
型糖尿病患者
,
使用他汀类药物可以使
脑卒中的发生率
降低
?
医疗研究委员会
与英国心脏病基金会心脏保护研究
(HeartProtection Study,H
PS)
显示
,
糖尿病患者
5963
例中
,
在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低
?
推荐意见
:
1.
糖尿病血糖控制的靶目标为
HbA.c<6.5%,
但对于高危
2
型糖尿病患者血糖过低可
能带来危
害
(
增加病死率
,l
级推荐
,A
级证据
)
?
2.
糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在
130/80 mm Hg
以下
,<
/p>
糖尿病合并高血压
时
,
< br>降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂
?
血管紧张素Ⅱ受
体拮抗剂类在降低心脑血管事
件方面获益明显
(I
级推荐
,A
级证据
< br>)
?
在严格控制血糖
?
血压的基础上联合他汀类药物可以
降低脑卒中的风险
(I
级推荐
,A
级证据
)
?
（三）脂代谢异常
:
胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大
?
降低胆固醇水
平主要通过行为生活方式改变和使用
他汀类药物
?
包括各种降脂治疗
(
包括他汀类药物
?
氯贝特
?
烟酸
?
胆汁酸多价螫合剂
?
饮食
)
的
大型荟萃分析显示
,
只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险
,
他汀类药物可以预防全身动脉粥
样硬化性病变的进展
,
降低脑卒中复发风险
?
强化降低胆固醇预防脑卒中
(Stroke
Prevention byAggressive Reduction in Cholesterol <
/p>
Levels,SPARCL)
研究发现
,
强化他汀类药物治疗可显著降低脑卒中和
TIA
的相对危险
?
尽管
他汀类药物治疗组患者的出血性脑卒中有所增加
,
但致死性出血性脑卒中则没有明显增加
?
且作为一级预防的药物
,
长期的他汀类药物治疗在心脑血管显
著获益的同时并不显著增加脑
出血的风险
?
对胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA
患者
,
应进行生活方式干预
?
饮食及药物治疗
,
使用
他汀类药物治疗使
LDL-C
水平达到目标值
?
< br>对于肝肾功能正常的老年人
,
调脂药物的剂量一般不需要
特别调整
,
但对老年人的调脂治疗要
个
体化
,
起始剂量不宜过大
,
应予以严密监测
?
推荐意见
:
1.
胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA
患者
,
应该进行生活方式的干预及药物治疗
?
建议使用他汀类药物<
/p>
,
目标是使
LDL-C
水平降至
2.59 mmol/L
以下或使
LDL
—
C
下降幅
度达到
30%
一
40%(I
级推荐
,A
级证据
)
?
2.
伴有多种危险因素
(
冠心病
?
糖尿病
?
未戒断的吸烟
?
代谢
综合征
?
脑动脉粥样硬化病
变但无确切
的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者
)
的缺血
性脑卒中和
TIA
患者
,
如果
LDL
—
C>2.07
mmol/L,
应将
LDL
—
C
降至
2.07 mmol/L
以下或使
LDL-C
下降
幅度
>
40%(I
级推荐
,A
级证据
)
?
3.
对于有颅内外大动脉粥样硬化性
易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和
TIA
患者
,
推荐尽早启动强化他汀类药物治疗<
/p>
,
建议目标
LDL-C<2.07 mmol/L
或使
LDL-C
下降幅度
>
40%(
Ⅲ级推荐
,c
级证据
)
?
4.
长期使用他汀类药物总体上是安
全的
?
他汀类药物治疗前及治疗中
,<
/p>
应定期监测肌痛
等临床症状及肝酶
(
谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶
)
?
肌酶
(
肌酸激酶
)
变化
,
如出现监测指标持
< br>续异常并排除其他影响因素
,
应减量或停药观察
(
供参考
:
肝酶
> 3
倍正常上限
,
肌酶
> 5
倍
正常上限时停药观察
,I
级推荐
,A
级证据
< br>);
老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联
合使
用时
,
应注意合理配伍并监测不良反应
(
Ⅲ级推荐
,C
级证据
)
?
5.
对于有脑出血病史或脑出血高风
险人群应权衡风险和获益
,
建议谨慎使用他汀类药
物
(
Ⅱ级推荐
,B
级证据
)
?
二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗
（一）颈动脉内膜剥脱术：
根据北美症状性颈动脉内膜切除试验
(North
American Symptomatic Carotid
Endarterec
tomyTrial
，
NASCET)
标准确定颈动脉狭窄程度，颈动脉内膜剥脱术
(carotid
endarterectomy
，
CEA)
< br>降低了同侧颈内动脉严重狭窄
(70
％一
99
％
)
< br>患者再发致残性脑卒中
或死亡的风险，伴有中度同侧颈内动脉狭窄
(50
％一
69
％
)
患者也可能从
CEA
中获益。欧
洲颈动脉外科试验
研究
(European carotid surgerytrial
，
ECST)
也得到了类似的结论。对于轻
或中度狭窄的患者
(<50
％
)
，
手术风险大于获益。
在发生脑
血管事件后，
CEA
应尽早进行
(<
/p>
理
想是在
2
周内
)
。不伴有器官功能衰竭或严重心
脏病的高龄患者
(>75
岁
)
能从
CEA
中获
益。女性伴有症状性颈动
脉严重狭窄
(>70
％
)
的患者应该进行
CEA
，
而程度更轻的患者应进
行药物治疗。
手术操作过程对于预防围手
术期脑卒中再发非常重要，
欧洲脑卒中组织的指南
规定，
症状性颈动脉狭窄
70
％一
99
％的患者，
CEA
仅能在围手术期并发症
(
所有脑卒中和
死亡
)
发生率
<6
％的医院施行，
症状性颈动脉狭窄
50
％一
69
％的患者，
CEA
仅能在围手术
期并发症
(
所
有脑卒中和死亡
)
发生率
<3
％的医学中心施行
¨“
。颈动脉狭窄患者
CEA
术前和
术后均应使用阿司匹林。
推荐意见：
1.
2.
症状性颈动脉狭窄
70
％～
99
％的患者，推荐实施
CEA(I
级推荐，
A
级证据
)
。
症状性颈动脉狭窄
50
％～
69
％的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾
病及首发
症状严重程度等实施
CEA(I
级推荐，
A
级证据
)
，
可能最适用于
近期
(2
周内
)
出现半球症状、
男性、年龄
≥
75
岁的患者
(
Ⅲ级推荐，
c
级证据
)
。
3.
建议在最近一次缺血事件发生后
2
周内施行
CEA(H
级推荐，
B
级证据
)
。
4.
不建议给颈动脉狭窄
<50
％的患者施行
CEA(1
级推荐，
A
级证据
)
。
(5)
建议术后继
续抗血小板治疗
(I
级推荐，
A
级证据
)
。
（二）颅内外动脉狭窄血管内治疗：
颈动脉血管成形及支架植入术
(carotid artery
stenting
，
CAS)
是近年来
出现的颈动脉粥样硬
化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示，
C
AS
可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有
证据提示其在
脑卒中二级预防中优于
CEA
，
目前没有直接将
CAS
与最好的内科治疗进行比
较的研究。在颈动脉和椎动脉血管内成形术试验
(Carotid and Vertebral Transluminal
Angioplasty Study
，
CAVATAS)
中。
CAS
治疗症状性颈动脉狭窄具有与
CEA
相似的脑卒中
二级预防的有效性，
较少
的脑神经病变、
颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率
¨
71
。
但
2008
年
2
月的一项荟萃分析显示，
CAS
在
30 d
内脑卒中或死亡风险较
CEA
更高㈨。颅内支
架的可行性和安全性在由有经验的介入医生参与的临
床试验中得到了肯定，
但是较高的再狭
窄率仍是一个需要解决的
问题。
推荐意见：
1.
对于症状性颈动脉高度狭窄
(>70
％
)
的患
者，无条件做
CEA
时，可考虑行
CAS(
Ⅳ
级推荐，
D
级证据
)
。如果有
CEA
禁忌证或手术不能到达、
CEA
后早期再狭窄、放疗后狭
窄，可考虑行
CAS(H
级推荐，
B
级证据
)
。对于高龄患者行
CAS
要慎重
(
Ⅱ级推荐，
B
级
证据
)
。
2.
症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效
(1I
级推荐，
B
级证据
)
。
3.
支架植入术前即给予氯吡格雷和
阿司匹林联用，
持续至术后至少
1
个月，
之后单独
使用氯吡格雷至少
12
个月
(<
/p>
Ⅳ级推荐，
D
级证据
)
。
三、心源性栓塞的抗栓治疗
（一）心房颤动
综合分析指出，华法
林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约
50<
/p>
％，同时增
加出血的机会，但没有颅内出血的报道。
2002
年发表的抗栓临床试验协作组
(AntithromboticTrialists’Collaboration
，
ATC)
荟萃分析
显示
，
心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，
抗血小板治疗使非
致死性脑卒中的危险下降了
1
／
4
。
2005
年公布的Ⅲ期、
多中心、
平行组、
RCT
氯吡格雷联
合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管
事件
(Atrial
FibrillationClopidogrel Trial with Irbesartan for
Prevention of VascularEvents
，
ACTIVE)
的先期试验
ACTIVE
—
W
的研究结果显示，华法林组比阿司匹林
+
氯吡格雷双重
抗血小板组的主要终
点
(
脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡
)
年发生率显著低，两组大出
血发生率相似。
2009
年
3
月公布了
ACTIVE
二期研究
(
即
AClrIVE
—
A)
的研究结果表明，
对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，
氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单
用阿司匹林治疗组，
显著减少主要血管事件，
大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，
但
是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。
2006
年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜
性心房颤动患者血栓栓塞的
RCT
结
果显示，
华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，<
/p>
总病死率两组差异无统计学意义。
国际
循证医学证据中，
心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比<
/p>
值
(internationalnormalized rat
io
，
INR)
维持在
2.0
—
3.0
。我国
2004
年发
表的一项华法林
对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究瞵
1
证实，
中国人华法林抗凝目标
INR
值应在
1.5
～
3.0
，但需进行大规模
的验证。
华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测
INR
并调整华法林剂量。
推荐意见：
1.
对于心房颤动
< br>(
包括阵发性
)
的缺血性脑卒中
和
TIA
患者，
< br>推荐使用适当剂量的华法
林
El
服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标
剂量是维持
INR
在
2.0
～
3.0(I
级推荐，
A
级证据
)
。
2.
对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗
(I
级推荐，
A
级证据
< br>)
。氯
吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林
(I
级推荐，
A
级证据
)
。
（二）急性心肌梗死和左心室血栓
急
性心肌梗死并发脑卒中患者是极高危人群
,
其心脑血管事件的复
发率极高
?
急性心肌梗死
并发脑卒中的
危险因素主要是
:
前壁心肌梗死
?
高血压
?
心房颤动
?
脑卒中病史
?
高龄等
?
对该
类患者
,
抗栓治疗进行二级预防是重要而有效的手段
?
美国心脏病学会
(American College of
Cardiology,ACC)/
美国心脏协会
(Ameri
can Heart
Association,AHA)
在急
性
ST
段抬高型心肌梗死治疗指南中推荐尽早使用阿司匹林
160~325
mg/d,
并在以后使用阿司匹林
75
—
160 mg/d
进行二级预防
,
如不能使用阿司匹林
,
则考虑使用氯吡格雷
75 ng/d
或华法林治疗
,
后者应控制
INR
在
2.5
—
3.5
?
在
有左心室血栓的急性心肌梗死合并脑卒中患者中使用华法林抗凝治疗
3
个月至
1
年
?
推荐意见
:
1.
急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和
TIA
的患者应使用阿司匹林
,
剂量推荐为
75
—
325 mg/d(I
级推荐
,A
级证据
)
?
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