-
宫颈癌
-FIGO
分
期
宫颈癌分期及临床实践指南
前言：国
际妇产科协会（
FIGO
）和国际妇科肿瘤协会（
IGCS
）共同制定的
《妇科恶性肿瘤分期及临床实
践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的
妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各
种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方
案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意
义。同时，
FIGO
和
IGCS
依据临床诊治的进展对指南进行更新。
中山大
学的林仲秋教授等人将目前
FIGO
和
IGCS
推广的指南第三版翻译
成中文，现摘取宫颈癌分期及临
床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，
希望能更好地推广该指南，促进我国妇科
肿瘤诊治水平并和国际相接轨。
最后，感谢
FIGO
、
FIGO
妇科肿瘤委员会
、
IGCS
和
FIGO
妇科肿瘤委员
会主席
HYS
Ngan
（颜婉嫦）教授的支持。
曹泽毅
中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员
宫颈癌分期
临床－诊断分期
宫颈癌的分期根据临
床估计，
因此必须对所
有病人进行仔细的临床检查，
最好由有经验的医
生在麻醉下进行。
临床分期一定
不能因为后来的
发现而改变。
如果某一特定患者的分期存在疑问
时，必须归于较早的分期。
可以进行
以下检查：触诊、视诊、阴道镜、
宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉
尿路造影以及肺和骨骼的
X
线检查。可疑的膀
胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。
宫颈锥切或部分
切除也被认为是一项临床检查，
经此确定的浸润癌也包括在报告中。
可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、
CT
扫描、
MRI
及正电子发
射断层扫描术（
PET
）
，
这些检查对于确定治疗方案是有价值的，
但这些
检
查一般不易做得，
而且结果多变，
因而这些检
< br>查结果不能作为改变临床分期的依据。
在
CT
扫
描
引
导
下
对
可
疑
淋
巴
结
进
行
细
针
穿
刺<
/p>
抽
吸
（
FNA<
/p>
）有助于确定治疗计划。
术后病理分期
经过手术治疗的病例，
病理专家可以根据切
除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围
。
这
些结果不能改变临床分期，
但可以
以疾病的病理
分期描述方式记录下来。
TNM
< br>的分期正适合此
目的。
在极少数情况下，
术前没有诊断为浸润性
宫颈癌而仅做了子宫切除术，
这
些病例不能进行
临床分期，
也不能包含在治疗统计中，
但可分开
报告。
在首
次诊断时就应确定临床分期并且不能再
更改，既使复发也不例外。
只有严格按照临床分期的原则进行分期，
才有
可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。
分期说明
0
期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间
质浸润。
Ⅰ
A1
和Ⅰ
A
2
期的诊断基于取出组织的显微镜<
/p>
检查，
最好是宫颈锥切活检，
切除的组织
必须包
含全部病变。
无论原发病灶是表面上皮还是腺上
皮，
浸润的深度都不能超过上皮基底膜下
5
mm
，
水平扩散不超过
7 mm
。静脉和淋巴管等脉管区
域受累不能改变分期，
但必须特别注明，
因为会
影响治疗决策。较大的病变分为Ⅰ<
/p>
B
。临床上常
常无法估计宫颈癌是否扩展
到宫体，
因此，
宫体
的扩散将被忽略。
短而硬、
但非结节状的宫旁组织向盆
壁发展固
定的病变分为Ⅱ
B
。因临床检
查难以确定平滑、
质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症，
因此，
只
有当宫旁组织为结节状固定于盆壁，
或肿物本身
扩展到盆壁时，才分为Ⅲ期。
按照其他检查分为Ⅰ期或Ⅱ期的病例，
若由于
癌的浸润导致
输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾
无功能，均应分为Ⅲ期。
出现泡状水肿者，
不宜分为Ⅳ期。
通过直肠
阴
道检查发现膀胱壁有突起或凹陷，而且肿块固
定，
是膀胱粘膜下受累的征象。
若在膀胱冲洗液
中发现
恶性细胞，需做进一步的组织学检查确
诊，才能考虑分为Ⅳ
A<
/p>
期。
表
1
宫颈癌分期
FIGO
具体描述
分期
TM
N
分
类
0
期
Ⅰ期
原发肿瘤无法评估
没有原发肿瘤的证据
原位癌（浸润前癌）
将被忽略）
Ⅰ
A
镜下浸润癌。所有肉眼可见的病
灶，包括表浅浸润，均为Ⅰ
B
Ⅰ
间质浸润深度
<3
mm
，水平扩散
A
1
Ⅰ
A
2
≤
7 mm
间质浸润深度
3
～
5
mm
，水平扩
散≤
7 mm
a
镜下病灶
>
Ⅰ
A
2
Ⅰ
B
1
Ⅰ
肉眼可见癌灶最大径线
>4 cm
肉眼可见癌灶最大径线≤
4 cm
T1
b
1
<
/p>
T1
T1
a
1<
/p>
T1
a
2
T1b
T1a
TX
TO
Tis
宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体
T1
Ⅰ
B
肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者
B
2
Ⅱ期
未达阴道下
1/3
Ⅱ
A
无宫旁浸润
Ⅱ
B
有宫旁浸润
Ⅲ期
下
1/
3
和
/
或引起肾盂积水或肾无
功能
Ⅲ
A
肿瘤累及阴道下
1/3
，
没有扩展到
骨盆壁
Ⅲ
B
肿瘤扩展到骨盆壁和
/
或引起肾盂
积水或肾无功能
Ⅳ
A
Ⅳ
B
b
2
肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或
T2
T2a
T2b
肿瘤扩展到骨盆壁和
/
或累及阴道
T3
T3a
T3b
肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和
/
T4
或超出真骨盆
b
远处转移
M
1
注
a.
无论从腺上皮或者表面上皮起
源的病变，
从上皮的基底膜量起浸润深度不超过
5 mm
。肿
瘤浸润深度的测量要从上皮—间质联接处最表
层的乳突量起到浸润的最深处来确定。
无论是静
脉或淋巴等
脉管区域的浸润，均不影响分期。
注
b.
泡状水肿不能分为
T4
期。
宫颈癌治疗指南
微小浸润癌
只有在
宫颈锥切活检边缘阴性，
或子宫颈切
除或全宫切除后才能作出宫
颈癌Ⅰ
A
1
或Ⅰ
A
2
期
的诊断。如果是宫颈上皮瘤样
病变（
CIN
）Ⅲ级
宫颈锥切边缘阳性
或浸润癌，
需要再做一次宫颈
锥切或者按Ⅰ
B
1
期处理。
< br>在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相关的
阴道上皮内瘤变（
V
AIN
）
。
IA
1
期
<
/p>
推荐经腹或经阴道全子宫切除术。
如果
同
时存在阴道上皮内瘤变，
应该切除相应的阴道
段。
如果病人有生育要求，可行宫颈锥切，术后
4
个月、
10
个月随访追踪宫颈细胞学抹片。
如果
这两次宫颈细胞学抹片均阴性，
以后每年进行一
次宫颈抹片检查。
B
级证据。
IA
2
期
<
/p>
IA
2
期宫颈癌有潜在的淋巴结转移机<
/p>
率，治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术。
推荐的治疗是改良广泛子宫切除术
（Ⅱ型子宫
切除术）
加盆腔淋巴结切除术。
如果没有淋巴血
管区
域浸润，
可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆
< br>腔淋巴结切除术。
C
级证据。
要求保留生育功能者，可选择：
i
大范围的宫颈锥切活检，
加腹膜外或腹腔镜
下淋巴结切除术。
ii
广泛宫
颈切除术，
加腹膜外或腹腔镜下淋巴
结切除术。
随访
主要应用细胞学抹片检查（
Pap smear
）
随访，
术后
4
个月和
10
个月两次抹片均正常后，
每年一次抹片检查。
浸润癌
初始评估
肉眼可见的病灶应该活检确
诊。初
始评估包括临床检查（必要时在麻醉下进行）
，
阴道镜检查排除阴道上皮内瘤变。
了解相关的临
床症状，
出现与膀胱和直肠有关的症状，
可行膀
胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况。
X
线胸片检
查和肾脏评估（可包括肾脏
B
超，
IVP
，
CT
或
MRI
）是必须的。
CT
和
/
或
MRI
和
/
或
PET
检
查可以了解淋巴结和全身扩散情况。
Ⅰ
B
1
和Ⅱ
A
期
（肿瘤直径
<4
cm
）
早期宫颈癌（Ⅰ
B
1
< br>,
Ⅱ
A<4 cm
）采用手术
或放
疗的预后均良好。
A
级证据。
治疗的选择取决于病人能够获得什么医疗资
源、
肿瘤学家的参与、
病人的年龄和一般身体健
康状态。
最好进行多学科会诊；
应该向病人解释
所有的治疗选择，包括它们的毒性和预期结果。
< br>合用手术和放疗并发症将增加。为了减少并发
症的发生，
初始治疗方案时应该避免合用广泛手
术和放射治疗。
A
级证据。
手术治疗
Ⅰ
B
1
和Ⅱ<
/p>
A
期（肿瘤直径
<4 cm
）宫颈癌的标
准手术治疗方法是改良广泛子宫切除术或广泛
< br>子宫切除术（
Piver Rutledge
分类Ⅱ型或
Ⅲ型子
宫切除术）和盆腔淋巴结切除术。
年轻患者可以保留卵巢，如果术后需要放疗，
应将卵巢悬吊于盆腔之外。
在特殊病例，
可以行经阴道广泛子宫切除术和<
/p>
腹腔镜下盆腔淋巴结切除术。
C
级证据。
放射治疗
Ⅰ
B
1
和Ⅱ
A
期（肿瘤直径
<4 cm
）宫颈癌的<
/p>
标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离