-
第九章
肺动脉高压与肺源性心脏病
肺动脉高压
（
pulmonary h
ypertension,PH
）
是一种临床常见病症，
病因复杂
,
可由多种心、
肺或肺血管疾病引起。
PH
时因肺循环阻力增加，右心负荷
增大，最终导致右心衰竭，从而
引起一系列临床表现，病程中
P
H
常呈进行性发展。
目前
PH
的诊断标准为：海平面、静息状态下，右心
导管测量所得平均肺动脉压（
mean
pulmonary
artery pressure,mPAP
）
>25mmHg
,
或者运动状态下
mPAP> 30mmHg
< br>。此外，诊断
动脉性肺动脉高压（
pulmonary
arterial hyperterision, PAH
）
，除需满足上述标准之外，还应包
括肺毛细血管楔压（
pulm
onary
capillary
wedge
pressure,
PCWP
）或左
心室舒张末压＜
15mmHg
。肺动脉高压的严重程度可根据静
息
mPAP
水平分为“轻”
（
26-35mmHg
）
、
“中”
（
36-45mmHg
）
、
“重”
（
>45mmHg
）三度。超声心动图是筛查
PH
最重要的无创性检查方
法，超声心动图拟诊
PH
的推荐标准为肺动脉收缩压≥
40mmHg
。
第一节
肺动脉高压的分类
肺动脉高压曾经被习惯性地分为“原发性”和“继发性”两类
，随着对
PH
认识的逐步
深入，
2003
年世界卫生组织（
WHO
）
“肺动脉高压会议”按照病因、病理生理、治疗方法
及预后特点将
PH
分为五个大类，每一大类根据病因及损伤
部位的不同又可分为多个亚类，
该分类方法对于制定
PH
患者的治疗方案具有重要的指导意义：
美国胸科医师学院
（
ACCP
）
和欧洲心血管
病学会（
ESC
）
2004
年又对此分类法进行了修订（表
2-9-1
）
。
肺动脉高压
（
PH
）
、<
/p>
尤其是动脉性肺动脉高压
（
PAH
）
具有潜在致命性，
早期明确诊断、
及时规范治疗是获得最佳疗效的关键，
否则患者预后极差。
国外研究结果表明，
特发性动脉
性肺动脉高压
（
IPAH
）
多在患
者出现症状后
2
年左右才能确诊，
而确
诊后的自然病程仅
2.5-3.4
年。
第二节
特发性肺动脉高压
世界卫生组织将原发性肺动脉高压（
primary
pulmonary hypertension, PPH
）改称为特发
性肺动脉高压（
idiopathic pulmoriary
hypertension, IPH
）
，是一种不明原因的肺
动脉高压。在
病理上主要表现为
“致丛性肺动脉
（
plexogenic pulmonary arteriopathy<
/p>
）
”
,
即由动脉
中层肥厚、
向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。
【流行病学】
美国和欧洲普通人群中发病率约为（
2-3
）
/100
万，大约每年有
300-1000
名患者。非选
择性尸检中
检出率为
0.08
‰
-1.3
‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。
IPH
可发生于任
何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为
36<
/p>
岁。
【病因与发病机制】
特发性肺动脉高压迄今病因不明，
目前认为其发病与遗传因素、
自身免疫及肺血管收缩
等因素有关。
（一）遗传因素
家族性
IPH
至少占所有
IPH
的
6%
，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。
（二）免疫因素
免疫调节作用可能参与
IPH
的病理过程。有
29
％的
IPH
患者抗核抗体水平明显升高，
但却缺乏结缔组织病的
特异性抗体。
（三）肺血管内皮功能障碍
肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素
A2
（
TXA2
）和内皮
素
-1
（
E
T-1
）
，后者主要是前列环素和一氧化氮（
< br>NO
）
。由于上述因子
表达的不
平衡，导致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压。
（四）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷
IPH
患者存在电压依赖性钾离子（
K+
）通道（
Kv
）功能缺陷，
K+
外流减少，细胞膜处
于除极状态，使
Ca2+
进入细胞内，从而使血管处于收缩
状态。
【临床表现】
（一）症状
IPH
早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高，可逐渐出
现
全身症状。
1
．呼吸困难
大多数
IPH
患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量
减少、肺通
气
/
血流比例失调等因素有
关。
2
．胸痛
由
于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，
常于活动或情
绪激动时发生。
3
．头晕或晕厥由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时
休息时也可以发生。
4.
咯血
咯血量通常较少，有时也可因大咯血而死亡。
其他症状还包括疲乏、
无力，
10
％的患者出现雷诺现象，
增粗的肺动脉压
迫喉返神经引
起声音嘶哑（
Ortner
综合征）
。
（二）体征
IPH
的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关（请参考有关章节）
。
【实验室和其他检查】
对患者进行实验室检查的目的，
是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断
疾病的严重
程度。
1
．血液检查
包括肝功能试验和
HIV
抗体检测及血清学检查，以除外肝硬
化、
HIV
感
染和隐匿的结缔组织病。
2
．心电图
心电图不能直接反映肺动脉压升高，只能提示右心室增大或肥厚。
3
．胸部
X
线检查
提示肺动脉高压的
X
线征象见本章第三节。
4
．超声心动图和多普勒超声检查
可反映肺动脉高压及其相关的表现。
5
．
肺功能测定
可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，
部分重症患者可
出现残气量
增加及最大通气量降低。
6
．
血气分析
几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。
早期血氧分压可以正常，
随着病程
延长多数患者有轻、中度低氧血症，系由通气
/
血流比例失衡所致，重度低氧血症可能与心
排
出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关。
7
．放射性核素肺通气
/
灌注扫描
是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。
IPH
患者
可呈弥漫性稀疏或基本正常。
8
．
右心导管术
右心导管术是能够准确测定肺血管血
流动力学状态的唯一方法。
IPH
的
血
流动力学诊断标准为静息
PAPm>20mmHg
，或运动
PAPm>30mmHg, PAWP
正常（静息时
为
12-15mmHg
）
。<
/p>
9
．肺活检
对拟诊为
IPH
的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差
的患者应避
免肺活检术。
【诊断与鉴别诊断】
IPH
必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，
凡能引起肺动脉高压的疾
病均应与
IPH
进行鉴别。
【治疗】
因特发性肺动脉高压的病因不明，
治疗主要针对血管收缩、
内膜
损伤、
血栓形成及心功
能不全等方面进行，旨在恢复肺血管的张
力、阻力和压力，改善心功能，增加心排出量，提
高生活质量。
（一）药物治疗
1
．血管舒张药
（
1
）钙拮抗药：钙拮抗药仅对大约
20
％的<
/p>
IPH
患者有效，使用剂量通常较大，如硝
苯地平
150mg/d
，
应用时要特
别注意药物的不良反应。
急性血管扩张药物试验结果阳性是应
用
钙离子拮抗剂治疗的指征。
（
2
）前列环素：不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺
血管改建。但常
用的前列环素如依前列醇（
epoproste
nol
）半衰期很短，须持续静脉滴注。现在已有半衰期
长能皮
下注射的曲前列尼尔（
treProstinil
）
，口服的贝前列素（
beraprost
）
，口服和吸入的伊
洛前列素（
ilopros
t
）
。
<
/p>
（
3
）
一氧化氮
（
NO
）
:N
O
吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗
方
法。
但是由于
NO
的作用时间短，
加上外源性
NO
的毒性问题，从而限制了其
在临床上的
使用。
（
4
）内皮素受体拮抗剂：多项临床试验结果都证实了
该药可改善肺动脉高压患者的临
床症状和血流动力学指标，
提高
运动耐量，
改善生活质量和存活率，
常用非选择性内皮素受
体拮抗剂波生坦（
bosenten
）<
/p>
62.5-125mg
，每天两次。
2
．
抗凝治疗
抗凝治疗并不能改善患者的症状，
但在某些方面可延缓疾病的进
程，
从而
改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药。
3
．其他治疗当出
现右心衰竭、肝淤血及腹水时，可用强心、利尿药治疗。使用地高辛，
对抗钙拮抗剂引起
心肌收缩力降低的不良反应。
（二）肺或心肺移植
疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗。
第三节
肺源性心脏病
肺源性心脏病（
cor
pulmon
ale
，简称肺心病）是指由支气管
-
肺组织、胸廓或肺血管病
变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和
）功能改变的疾病。根据起
病缓急和病程长短，
可分为急性和慢
性肺心病两类。
临床上以后者多见。
本节论述慢性肺源
性心脏病。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞，详见本篇第八章。
慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病（
chronic
pulmoriary
heart
disease
）
，简称慢性肺心病（
chronic
cor
pulmonale
）
，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，
产
生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能
衰竭
的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
【流行病学】
慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。
< br>我国在
20
世纪
7O
年代的普查结果表明，
>14
岁人群慢性肺心病的
患病率为
4.8
‰。
1992
年在北京、湖北、辽宁农村调查
102230
例
居民
的慢性肺心病患病率为
4.4
‰，
其中≥
15
岁人群的患病率为
6.7<
/p>
‰。虽然调查对象、方法不
完全相同，但总的说明患病率仍然居高
。
慢性肺心病的患病率存在地区差
异，
东北、西北、华北患病率高于南方地区，
农村患病
率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。
冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。
【病因】
按原发病的不同部位，可分为三类：
（一）支气管、肺疾病
以慢性阻塞性肺疾病（
COPD
）最为多见，约占
80%-9O%
，其次为支气管哮喘、支气
管扩张、
重症肺结核、
肺尘埃沉着症、
结节病、
间质性肺炎、
过敏性肺泡炎、
嗜酸性肉芽肿、
药物相关性肺疾病等。
（二）胸廓运动障碍性疾病
较少见，严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、
胸膜广泛粘连及胸廓成形
术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，
以及
神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，
均可引起胸廓活动受限、
肺受压、
支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿
或纤维
化。
（三）肺血管疾病
慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病（
al
lergic
granulomatosis
）
，以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血
管
阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。
（四）其他
原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、
睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血
症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压
，发展成慢性肺心病。
【发病机制和病理】
引起右心室扩大、
肥厚的因素很多。
但先决条件是肺
功能和结构的不可逆性改变，
发生
反复的气道感染和低氧血症<
/p>
,
导致一系列体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺<
/p>
动脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。
（一）肺动脉高压的形成
1.
肺血管阻力增加的功能性因素
<
/p>
缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉
挛，
其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。
引起缺氧性肺血管收缩的原因
很多，
现认为
体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。
缺氧时收缩血管的活性物质增多，
使肺血管收
缩，
血管阻力增加，
特别受重视的是花生四烯酸环氧化酶产物
前列腺素和脂氧化酶产物白三
烯。白三烯、
5-
羟色胺（
5-HT
）
、血管紧
张素Ⅱ、血小板活化因子（
PAF
）等起收缩血管的
作用。内皮源性舒张因子（
EDRF
）和内皮源性
收缩因子（
EDCF
）的平衡失调，在缺氧性
< br>肺血管收缩中也起一定作用。
缺氧使平滑肌细胞膜对
Ca2+
的通透性增加，细胞内
Ca2+
含量增高，肌肉兴奋
-
收缩偶
联效应增强，直接使肺血管平滑肌收缩。
高碳酸血症时
,
由于
H+
产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强，致肺
动脉压增高。
2
< br>．
肺血管阻力增加的解剖学因素
解剖学因素系指肺血管解剖结构的变化，
形成肺循环
血流动力
学障碍。主要原因是：
（
1
）长期反复发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎，可累及邻近肺小
动脉，引起
血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管阻力增加，
产生肺动脉高
压。
（
2
）随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细
血管，造成毛细血管管腔狭窄或
闭塞。肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管
床减损超过
70
％时肺循环阻力增
大。
（
3
）肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高，同时缺氧时肺内产生多种
生长因子
（如多肽生长因子）
，
< br>可直接刺激管壁平滑肌细胞、
内膜弹力纤维及胶原纤维增生。
（
4
）血栓形成：尸检发现，部分慢性肺心病急性发作期患者存在多发性肺微小动脉原
位血栓
形成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。
此外，
肺血管性疾病、肺间质疾病、
神经肌肉疾病
等皆可引起肺血管的病理改变，
使血
管腔狭窄、闭塞，肺血管阻
力增加，发展成肺动脉高压。
在慢
性肺心病肺动脉高压的发生机制中，
功能性因素较解剖学因素更为重要。
在急性加
重期经过治疗，
缺氧和高碳酸血症得到纠正后
，
肺动脉压可明显降低，
部分患者甚至可恢复