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功能性鼻内镜鼻窦手术
(FESS)
技术及要点
：
1.
避免
裸露骨质。这一原则贯穿整个手术过程，开放鼻窦，开放气房，切除病变黏膜，力求
不裸
露骨质。骨质裸露的范围越大，
创面愈合更困难，纤毛上皮无望生长，
< br>黏液纤毛清除功
能不可能恢复。
2.
重点保护筛窦。筛窦气房最多，
手术涉及范围最大，筛窦是术后诸鼻窦组引流的中心，筛
窦生理功能恢复程度影响着整个
术腔生理功能恢复。
3.
保留轻度和中度病变的黏膜。在改善鼻窦通气引流的情况下，轻度和中度病变的黏膜是可
以逆转的。
4.
可控的视野和适用的手术器械
FESS
技术要点
：
1.
病变组织的切割技术：开放
鼻窦和气房，以清除病变组织和病变黏膜，应使用切钳或电动
切割器。
< br>切割技术能准确控制鼻窦和气房开放的大小，
而且能有效控制切除病变组织的范围
和深度，准确保留不应切除的组织，避免损伤正常黏膜。
2.
切除病变黏膜深度：限于上皮和上皮下层，保留黏膜下层和骨膜
。
3.
黏膜病变程度判断及取舍：
▲
轻度表现为水肿、充血或肿胀，表面光滑平整。应予保护和保留。
▲
中度除水肿、充血肿胀外，表面呈颗粒样粗糙，多有潴留性小脓囊肿。原则上保留，
挤破潴留小脓囊肿，排出囊内物。
▲
重度表现有两种特征：切除，但不裸露其下面的骨质。
①
黏膜剧度水肿增厚，或黏膜表面呈广泛多发性大泡样囊泡。
②
表现为黏膜广泛息肉样变或息肉形成。
4.
上颌窦、额窦和蝶窦自然口处理：
▲
原则：
恢复自然口通畅，
并非常规行自然口
扩大。
只需切除引起窦口阻塞的病变组织，
对窦口骨质和黏膜尽
可能不予干预。
▲
自然口扩大：
避免环形切除扩大窦口。
上颌窦自然口扩大向后囟门扩大，
保留前囟门，
彻底切除钩突尾段骨质，
适当保留其黏膜。
额窦口和蝶窦口也应侧向扩大，
保留额窦口后缘
和蝶窦口下缘黏膜完整。
▲
技巧：切钳和切割钻，扩大额窦和
蝶窦口使用蘑菇形切钳
(
可避免窦口周围黏膜撕脱，
不裸露窦口骨质
)
。
5.
中鼻甲取舍及处理：
▲
保留的中鼻甲：
黏膜完整，
“甲泡”切除外
侧半者保留甲泡内黏膜，
保留中鼻甲基板垂
直部下缘。上述三点
是防止
中鼻甲骨裸露、粘连和飘移的基本技术要点。
▲
有骨炎的中鼻甲应予切除，保留其基部。我们的经验是，中鼻甲骨炎多发生在广泛的
鼻腔鼻窦黏膜病
（双侧多窦多发性鼻息肉）的病例中。中鼻甲黏膜表现严
重息肉样变，
甚或
整体形成多发性息肉。
筛窦手术
：
进入筛窦的位置
:
选择远离纸板和筛顶的位置
< br>
进筛泡
①
筛泡内下角。②
用长弯刮匙或直角探针从筛泡后内前下骨折。
进后筛
--
中鼻甲基板内下角。
确认纸板及
Onodi
气房
纸板解剖特征
①
解剖标志
--
上颌窦口鼻囟门；
②
较光滑；
Onodi
气房
①
最后筛房外侧壁视
N
管结节；
②
眶尖纸板。
眶内并发症—
损伤纸板
常见原因：
①
切除钩突；
②
切除紧邻纸板筛气房。
如何确认：眶脂肪脱出。
后果：
①
轻者仅纸板穿破；②
重者损伤眶内。
颅内并发症—确认筛顶和筛凹
解剖特征：
①
以后筛
顶为标志：后筛气房较大，顶较宽，容易辨认，然后以后筛顶平面为标志，逆
行探查前筛
顶；
②
筛顶壁通常较硬和平滑；
③
术前<
/p>
CT
确认高台式连接；
损伤筛顶、颅内：
①
筛凹内侧壁；②
后筛顶壁。
后果：脑脊液漏，感染，颅内出血等。
蝶窦手术
：
蝶窦和蝶窦口定位
蝶窦：在后筛的下面
(
镜下
)
。
蝶窦口：在上鼻甲尾端之后。
方法：以上鼻甲为标志，切除后端。
①
经后筛术腔；②
经嗅裂
蝶窦手术：蝶窦口开放及前壁切除
器械：咬骨钳，蘑菇头切钳
切除前壁的范围：根据需要
先内侧，后外侧。
保护颈内
A
，视
N
。
上颌窦手术
：
中鼻道开窗
定位：上颌骨额突与下鼻
甲交接的移行处外侧，切除钩突中下部分，即显露自然口。
开
窗：切除后囟门，
“窗”大小根据需要，若有副口，应和自然口汇合成一窗。
联合径路
①中鼻道开窗术
②下鼻道开窗术
③上颌窦前壁开窗术
上颌窦手术：扩大内侧壁切除
---
保留和不保留鼻
腔外侧壁黏膜
切除范围：
前界：上颌骨额突之后
后界：齐上颌窦后壁
上界：纸板下缘水平
下界：平鼻底