-
乡镇卫生院内科病历模板
楼沟乡中心卫生院住院病历
住院号
姓名
年龄
性别
婚否
籍贯
民族
职业
入院日期
病史叙述者
病
史
主诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
既往史
平素健康状况
良好
一般
较差
传染病史
预防接种史
过敏史
无
有
临床表现
过敏原
外伤史
手术史
系统回顾无特殊
(
< br>有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过
)
个人史
出生地
职业
冶游史
无
有
吸烟
无
有
约
年
平均
支
/
日
戒烟
年
嗜酒
无
偶有
经常
约
年
平均
/
日
其它
婚姻史：
结婚年龄
配偶健康状况
月经及生育史
初潮
每次持续时间<
/p>
(
天
)
末次月经时间
(
绝经年龄
)
周期
(
天
)
经量
少
一般
多
痛经
无
有
经期
规则
不规则
妊娠
次
顺产
胎
流产
胎
早产
胎
死产
胎
难产及病情
家族史
< br>(
注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病
)
父
健在
患病
已故
死因
母
健在
患病
已故
死因
兄弟姐妹
子女及其他
生命体征
T
℃
P
次
/min
R
次
/min
BP
/
mmhg
一般状况
发育
正常
不良
超常
营养
良好
中等
不良
恶病质
面容
无病容
急性
慢性病容
其他
表情
自如
痛苦
忧虑
恐惧
淡漠
体位
自主
半卧位
其他
步态
正常
不正常
神志
清楚
嗜睡
模糊
昏睡
昏迷
谵妄
配合检查
合作
不合
作
体
格
检
查
1 / 4
乡镇卫生院内科病历模板
皮肤粘膜
色泽
正常
潮红
苍白
紫绀
黄染
色素沉着
皮疹
无
<
/p>
有
(
类
型及分布
)
皮下出血
无
有
(
类型及分布
)
毛发分布
正常
稀疏
脱落
< br>(
部
位
)
温度与湿度
正常
冷
干
湿
弹性
正常
减退
水肿
无
有
(
部位及
程
度
)
肝掌
无
有
蜘蛛痣
无
有
(
部位
数目
)
其他
:
淋巴结
全身浅表淋巴结
无肿大
肿大
(
部位及特
征
)
头部
头颅
大小
:
正常
大
小
畸型
无
有
(
尖颅
方颅
变
形颅
)
其他异常
压痛
包块
凹陷
(
部位
)
眼
：
眼睑
正常
水肿
下垂
倒睫
结膜
正常
充血
水肿
出血
眼球
正常
突出
凹陷
震颤
运动障碍
(
左
右
)
巩膜
无黄染
黄染
角膜
正常
异常
(
左
右
)
瞳孔
等圆
等大
不等
左
,
右
对光反射
正常
迟钝
(
左
右
)
消失
(
左
右
)
其他
耳
耳廓
正常
畸型
瘘管
其他
(
左
右
)
外耳道分泌物
无
有
(
左
右
性质
)
乳突压痛
无
有
(
左
右
)
听力障碍
无
有
(
左
右
)
鼻
外形
正常
异常
( )
其他异常
无
有
鼻翼扇动
鼻塞
分泌物
鼻窦压痛
无
有
(
部位
)
口
唇
红润
发绀
苍白
疱疹
皲裂
粘膜
:
正常
异常
(
苍白
出血点
)
舌
正常
异常
(
舌苔
伸舌震颤
向左、右偏斜
)
牙龈
正常
肿胀
溢
脓
出血
色素沉着
牙列
齐
缺牙
龋牙
义牙
扁桃体
咽
声音
正常
嘶哑
颈部
抵抗感
无
有
颈动脉搏动
正常
增强
减弱
(
左
右
)
颈静脉
正常
充盈
怒张
气管
正中
偏移
(
向左
向右
)
肝颈静脉回流征
（
< br>-
）（
+
）
甲状腺
正常
肿大
度
对称
侧为主
弥漫性
结节性
质软
质硬
其他异常
无
有
(
压痛
震颤
血管杂音
)
胸部
胸廓
正常
桶状胸
扁平胸
鸡胸
漏斗胸
膨隆或凹陷
(
左
右
)
心前区膨隆
胸骨压痛
乳房
正常对称
异常
左
右
(
男子乳房发育
包块
压痛
乳头分泌
物
)
肺
视诊
呼吸运动
正常
异常
:
左
右
(
增强
减弱
)
肋间隙
正常
增宽
变窄
(
部位
)
触诊
语颤
正常
异常
:
左
右
(
增强
减弱
)
胸膜摩擦感
无
有
(
部位
)
2 / 4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
上一篇：健康教育活动记录表.(新修改)
下一篇：西城区中小学生艺术节集体项目比赛成绩册