健康教育活动记录表.(新修改)

健康教育活动记录表

活动时间：

活动形式：

合作伙伴：

宣传品发放种类及数量：

活动主题：

宣教人：

活动小结：

活动评价：

存档材料请附后

□书面材料

□图片材料

□印刷材料

□影音材料

□居民签到表

□其他材料

负责人（签字）

：

活动地点：

主办单位：

参与人数：

填表时间：

年

月

日

预

防

接

种

卡

儿童编码：

身份证号：

出生证号：

儿童姓名：

性别：

出生日期：

年

月

日

时

出生医院：

出生体重：

千克

监护人姓名：

与儿童关系：

联系电话：

家庭住址：

省

市

县

乡（镇、街道）

村（居委会）

户籍地址：

省

市

县

乡（镇、街道）

异常反应史：

接种禁忌：

传染病史：

迁入时间：

年

月

日

迁出时间：

年

月

日

迁出原因：

建卡日期：

年

月

日

建卡人：

疫苗与剂次

1

乙肝疫苗

卡介苗

1

脊灰疫苗

2

3

4

1

百白破疫苗

2

3

4

白破疫苗

麻风疫苗

麻腮风疫苗

麻腮疫苗

麻疹疫苗

1

1

2

2

3

接种

日期

接种

部位

疫苗

批号

有效

日期

生产

企业

接种

医生

备注