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老年医学模拟诊疗题
无锡市第二人民医院老年科
病例一
病情简介
：
患者梁
**
，男，
76
岁。因“进行性记忆力减退
5
年，加重
1
月”
入院。患者
5
年前开始出现记忆力减退，最初为近事遗忘，症状进行
性加重，出现反应
迟钝，近
1
月出现少言寡语，不愿活动，但无肢体
活动障碍，生活不能自理，进食量明显减少，进食时有频繁呛咳，体
重在最近
3
月内减轻
2.5
千克，睡眠有昼夜颠倒。既往有高血压、前
列腺增生、骨质疏松病史。否认糖尿病、
脑卒中病史。患者母亲
70
多岁时有类似病情出现。查体：
T
36
℃、
P
75
次
/
分、
R
16
次
/
分、
Bp130/70mmHg
，体重
48
千克，神志清楚，反应迟钝，表情淡漠，
< br>消瘦体型，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率
75
次
/
分，律
齐，各瓣膜听诊区未闻杂
音。腹软，无压痛，肝脾未扪及，双下肢无
水肿。四肢肌力
5-
级，肌张力正常，巴彬斯基征未引出，步态迟缓。
问题
：
一、
本患者需要重点作哪些老年综合评估？
二、
根据老年综合评估需要考虑哪些可能存在的老年综合征？
三、
可以采取哪些适合的处理措施？
参考答案
：
一、结合该患者的共病情况，重点在：
1.
医疗、躯体方面：跌倒风险、疼
痛、营养、吞咽功能、日常生
活活动能力（
ADL
）的评估及药物筛查；
2.
认知心理方面：认知量表筛查（
MMSE
）
、老年抑郁评估（
GDS
）
；
3.
社会支持系统的评估。
二、该患者存在的老年综合征：
1.
认知功能损害
2.
老年性忧郁
3.
睡眠障碍
4.
营养不良
5.
失能
6.
衰弱
三、老年共病及老年综合征的处理需要多学科团队协作
1.
药物治疗：可选用胆碱酯酶抑制
剂治疗认知损害，选择性
5-
羟色胺再摄取抑制剂治疗老年性忧
郁，改善睡眠药物只能短期
使用，
a-
阻滞剂治疗前列腺增生症必要时联用
5a-
还原酶抑制
剂，活性维生素
D
治疗骨质疏松并改善平衡功能
。同时尽量避
免多重用药。
2.
营养支持：患者存在吞咽困难，
可以采取管饲肠内营养，如患
方接受适合予经皮胃造瘘进行管饲，如条件不允许可以鼻饲
。
3.
心
理治疗：实施对心理障碍
(
老年抑郁、老年痴呆和与老年痴
呆有关的行为问题
)
患者的治疗。需要医师
、心理师、护士、
社会工作者等多方位角色参与。
4.
康复：康复医师制定目标和方案
，康复治疗师进行具体治疗。
物理治疗师负责活动能力训练，语言治疗师对有语言功能障
碍
和吞咽功能障碍的患者进行训练，工娱治疗师组织娱乐活动，
为老年人提供相互交流的机会，提高老年人的生活质量。
5.
日常
生活照护：由具血缘关系的其他成员提供经济供养、精
神慰藉和日常生活照护。也可以居
住在专业的养老机构中
,
由
机构中的服
务人员提供全方位专业化的服务。
病例二
病情简介
：
患者张
**
，男，
82
岁。因“咳嗽、咳痰
3
天，发热
1
天”诊断
为社区获得性肺炎入院。患者
6
年前发生脑梗塞，导致失语、生活不
能自理，近年来患者
卧床不起，并逐渐呈现木僵状态，进食有呛咳。
既往有高血压，目前不服药，血压平稳。
否认糖尿病病史，否认消化
性溃疡病史，近年来无手术外伤史。入院时查体：
T 38.4
℃、
P 95
次
/
分、
R 26
< br>次
/
分、
Bp120/70mm
Hg
，
神志清楚，
急病面容，
呼之无反应，
听诊双肺呼吸音粗，
右下肺可以闻
及湿罗音，
心率
95
次
/
分，
心律齐，
各瓣膜听诊区
未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢
无水肿。
四肢肌力检查不能合作，
肌张力增高，
左侧巴彬斯基征阳性。<
/p>
入院后查血常规：
白细胞
15*10
9
/L
、
N0.8
6
、
HB105g/L
、
PLT334*10
9
/L
，
肝肾功能正常，凝血功能：
INR1.15
< br>、
D
2
聚体
1.58mg/L
，
CT
：右侧额
颞叶软化灶、两侧基底节及脑干区多发腔隙性脑梗塞、脑萎缩、肺气
肿、右下肺炎。
问题
：
一、
本患者肺炎经验性治疗需要覆盖那种病原体，依据是什么？
二、
该患者如果入住老年科，
是否考虑进行静脉血栓栓塞症的预防，
依据是什么？
< br>
三、
如果对该患者进行静脉
血栓栓塞症的预防适宜采取哪种治疗措
施，为什么？
参考答案
：
一、
本患者肺炎经验性治疗需要覆盖
金黄色葡萄球菌，因为该患者
神经系统损害后存在吞咽困难，有明显误吸存在，老年人吸
入
性肺炎致病菌需要考虑金黄色葡萄球菌。
二、
该患者属于静脉血栓栓塞症的高
风险患者，应该立即进行预防
性治疗，因为依据
Padua
评分系统该患者至少存在：活动量减
少（
3
分）、≥
70
岁（
1
分）、缺血性卒中（
1
分），合
计
5
分，而≥
4
为高危，应接受预防性抗血栓治疗。
三、
该患者适合采用低分子肝素进行
静脉血栓栓塞症的预防。因为
①患者属于静脉血栓栓塞症的高风险患者需要进行预防性治
疗；②患者不存在出血高风险因素，可以予抗凝药物治疗；③
低
分子肝素不需要检测凝血功能，使用方便，且该患者不存在
不宜使用低分子肝素的情况（
如严重肾功能不全、有肝素诱导
的血小板减少症病史）
。
病例三
病情简介
：
患者胡
**
，女，
78
岁。因“反复头晕
3
年，加重
3
天，右侧肢
体麻木
3
小时”
入院。
患者
3
年前开始出现头晕，
每年反复发作多次，
1
年前在我院门诊就诊，当时查头颅
CT
提示
脑萎缩，心电图提示心
房颤动，诊断为“脑动脉供血不足、房颤”
，予华法林口服至今。近
3
天头晕症状发作频繁，
3
小时前突发右侧肢体麻木，无活动障碍，
无意识
改变，约
1
小时后症状自行缓解，遂入院就诊。患者平时生活<
/p>
自理；
有高血压、
糖尿病病史；
否认脑卒中、
消化性溃疡病史。
查体：
T 36.4
℃、
P 75
次
/
分、
R 16
次
/
分、
Bp180/90m
mHg
，神志清楚，对答
切题，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿
罗音，心率
85
次
/
< br>分，心律绝
对不齐，
各瓣膜听诊区未闻杂音。
腹平软，
无压痛，
肝脾肋下未扪及，
双下肢无水肿。四肢肌力
5
级，肌张力正常，两侧巴
彬斯基征阴性。
入院后查血常规：
白细胞
8.2*10
9
/L
、
N0.66
、
HB115g/L
、
PLT234*10
9
/L
；
肝
肾
功
能
正
常
；
血
脂
：
总
< br>胆
固
醇
5.6
< br>
mmol/L
、
低
密
度
胆
固
醇
3.2mmol/L
、甘油三酯
< br>1.5 mmol/L
；空腹血糖：
8.8 mmol/
L
，糖化血
红蛋白
8.2%
；
INR
：
2.6
；心电图：心房颤动；头颅磁共振：两侧基
底节少许腔隙灶、脑萎缩；
颈血管超声检查
:
两侧颈动脉多发粥样硬
化斑块形成，左侧颈总动脉及颈内动脉多发狭窄
，最严重处
（颈内
动脉起始部）狭窄
85%
，右侧
颈内动脉起始部狭窄
50%
。
问题
：
一、
本患者诊断哪些疾病？
二、
该患者需要针对哪些高危因素进行处理且应达到的合适水平？
三、
该患者如何进行抗血栓治疗？
参考答案：
一、
诊断：
1.
TIA
2.
高血压病
3
级（很高危）
3.
心房颤动
4.
2
型糖尿病
5.
动脉粥样硬化性颈动脉狭窄
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