-
一份完整病历应包括下列内容
:
病历
1
、一
般项目
:17
项
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、住址、工作单位、联系人姓
名与患者
关系、电话、号码、邮政编码、联系人身份证号码、入院日期、记录日
期、病史提供者、
可靠程度。
注
:
年龄以周岁计算，
2
、主诉
:
是指病人感觉最明显，
最痛苦的主要症状或体征即就医的主要原因
(
主要症状
及时间，无症状者可用体征
)
。一般包括
1-3
个主要症状或体
征的发生部位及经过
时间。主诉应重点突出，简明扼要，原则上不宜超过
20
个字。按其发生的先后顺
序排列，一般通过主诉可
以初步估计疾病属于哪一个系统及其性质与缓急。主诉
应与现病史及第一诊断相一致。<
/p>
3
、现病史
:
现病史要求围绕主诉，详细记录疾病发生到就医时的发展、治疗经过。主
要包括下列内容，
(1)
起
病情况与患病的时间
:
发病日期或时间、地点、起病缓急、前驱
症状，病因
和诱因。
(2)
主要症状、体征的发生、特点及发展情况
:
须详
细描述其性质、部位、程度、
持续时间及缓解、加重的因素。主要症状的变化或新症状的
出现均需描述。
(3)
伴随情况
:
主要症状的基础上又同时出现一系列的其它症状即为伴随症状，<
/p>
需
描述发生时间、特点、演变情况及与主要症状、体征的关系。<
/p>
(4)
有鉴别意义的阴性症
状也应记录在内。
(
按一般规律在某病应出现的症状实际
上没有出现即为阴性症状
)
。
(5)
诊治经过
:
发病后曾在何时何地就医，作过什么重要检查、用药及效果如何。
(6)
一般情况
:
起病以来病人的精神状态，食欲、大小便、睡眠、体力、体重变化
等。
< br>
(7)
与目前疾病直接有关的病史，虽年代长久，亦应
放在现病史的最后部分。
4
、既往史
:
病人既往的健康状况和曾经患病情况，包括
< br>:
(1)
过去一般健康状况
(
与现病有密切关系的疾病，若确未发生亦应记录以供参
考
)
(2)
传染病史
(3)
外伤、手术史
(4)
预防接种史
(5)
过敏史
5
、各系统病史回顾：应按各系统逐一重点询问除现病外的其他各系统疾病曾经
有过的症状及有关病史，按时间顺序排列，不得写成“见现病史”
。<
/p>
上述各种情况，
诊断明确的可用病名，
但应加引号。
诊断不肯定者则简述其症状，
持续时间及转归。
6
、个人史
:
(1)
出生地，成长、居留地及时间，受教育程度，经济生活和业余爱好。
(2)
传染病及流行病区疫水、疫源接触史。<
/p>
(3)
生活习惯
(
< br>饮食规律与质量
)
、特殊嗜好
(
吸烟、饮酒及饮用时间和量
)
(4
)
劳动及职业包括工种、劳动环境尤其为有毒物接触的工作。
(5)
精神状态及家庭、工作环境。
(6)
有无不洁性交史。
7
、婚姻史
:
有否结婚，
结婚年龄，配偶健康情况，已死亡者应询问死因及时间。
性生活情况、夫妻关系与现病史
密切相关的生育，亦应详细描述。
8
、月经史和生育史
初潮年龄
经与白带
)
。
行经天数
末次月经或闭经日期或绝经日期<
/p>
(
年龄、月经量、色、痛
月经周期
妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥
< br>感染及计划生育状况等。
对男性患者也应询问有无患过
影响生育的疾病。
(
妊娠、生育情况可以怀孕胎
次——流产——或死胎——难产——平产胎次表示
(
足
早流存
))
。
9
、家族史
(1)
父母、兄弟姐妹及子女的健康状况与疾病情况，是否有与患者同样的疾病，
如有死亡，应记录病因及时间。
(2)
家庭成员中有无传染病，遗传病或有遗传病倾向疾病史。
(3)
必要时，与患者疾病有关的密切接触的非直系亲属的健康状况亦加
以说明。
体格检查
T P R BP
一般情况
:
发育正常与否
?
营养
(
良好、
中等、
不良
)
，
体型
(
均称、
瘦长、
矮胖
)
，
神志
(
清晰、
嗜睡、
模糊、
瞻妄、
昏迷
)
< br>，
表情
(
自然、
痛苦、
淡漠、
抑郁、
忧虑<
/p>
)
，
面容
(<
/p>
急性、慢性特殊面容
)
，呼吸
(
平稳、浅促、急促、不规则
)
< br>，体位
(
自动、
被动、强迫<
/p>
)
，姿势
(
有
无异常、不正常者具体描述
)
，步态
(
有无异常、异常步
态者具体描述
)<
/p>
查体
(
合作、欠合作、不合作
)
。
皮肤粘膜
:
皮肤颜色
(
红润、苍
白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、白癜、
白班
)
，温度
(
适中、增高、厥冷
< br>)
，湿度
(
无显性出汗、出汗
、干燥、脱水分度
)
弹性
(
良好、不良、差
)
，水肿
(
无、有水肿描述部位、性质、程度
)
，皮疹
(
无、
有皮疹描述部位、
形态、
颜色、
压之是否褪色等
)
，
脱屑
(
有、
无
)
，
出血点，
紫癜、
淤班
(<
/p>
无、
有者描述部位，
分布等
)
瘢痕、
溃疡
(
无、
有者描述部位大小，
蜘蛛痣
< br> (
无、
有者描述部位、数量
)
，肝掌
(
无、有
)
皮下结节
(
无、有者描述部位
、大小、硬
度、活动度、有无压痛
)
，
毛发
(
分布正常、颜色、光泽、稀疏、脱发或脱落
)
。
淋巴结
:
(
全身浅表淋巴结未触及，有触及描述部位一一
耳后、颌下、颈部、锁骨
上、腋、肘、腹股沟等，大小、数目、硬度、压痛、粘连、活动
度、局部皮肤变
化等。
头部
:
头颅
(
大小如常，形态无异常或畸形，异常者具体描述
)
头皮
(
有无外伤、
瘢痕
、感染
)
运动
(
有无异常、异常者描述活动受限、颤动、点头
)
头发
(
量、色
泽、分布
)
眼
:
眉毛
(
< br>有无稀疏、脱落
)
，眼险
(
有无内翻、倒睫、下垂、水肿、闭合障碍
)
结膜
(
有无充血、水肿、出血、苍白、颗粒、滤泡
)
，眼球
(
有无突眼、凹
陷、运动灵
活或障碍、震颤斜视、压力增高或减低
)
巩膜
(
有无黄染
)
角膜
(
透明度、有无云
< br>翳、白斑、软化、溃疡、新生血管、有无角膜环
)
，瞳孔
(
双侧等大等园、异常者
描述大小、形
状，对光反射是否存在、迟钝、消失，调节与辐辏反射是否良好、
消失
< br>)
，视力
(
粗试是否正常
)
眼底
(
一般情
况下不查
)
。
耳
:
耳廓
(
有无畸形、瘘管、小耳、红肿、结节、压痛、牵拉、触诊有无疼痛
)
，
外耳道
（有无红肿、
溢液、
疤痕、
狭窄、
异物
等，
鼓膜未检）
乳突
(
有无红肿压痛
)
，
听力（粗试
正常、减退）
鼻
:
< br>鼻部肤色外形
(
有无改变、洒渣鼻、蛙状鼻、鞍鼻
)
，通气（是否良好）鼻翼
扇动（有、无）
鼻出血
(
无、有者描述单或双侧
)
，粘膜
(
肿胀、萎缩
)
分泌物
(
无、
有者描述色、性状
)
鼻窦压痛（无、有者描述何区）
。
口
:
张口呼吸
(
有、无
)
、唇色
(
红润、苍白、发绀
)
唇有无干燥皲裂、疱疹、唇裂、
肿胀、溃疡、肥厚，
口角糜烂、歪斜，口腔粘膜
(
有无充血、出血、出疹、溃疡、
色素沉着
)
牙齿
(
色洁白、黄褐色、有无龋牙、残根、缺牙、义牙、镶牙、松动
)
牙龈
(
有无红肿、出血、溢脓、
溃疡、铅线
)
舌
(
形有无异常，有无舌痛，舌体有无
增大，有无地图舌、草毒舌、光滑舌、毛舌等
)
有无溃疡、舌苔
(
薄白、厚、黄腻
等
)
舌运动
(
伸舌是否居中，有无震颤
)
咽
(
有无充血、红肿、分泌物，咽反射是
否存在，腭垂有无偏斜
)
扁桃腺
(
有无肿大、充血、分泌物、假膜，有者具体描述
增
大度
)
声音有无嘶哑、失音，口腔有无特殊气味，腮腺有无肿大
。
颈部
:
外形
(
两侧对称有无斜颈、
牛颈
)
颈部皮肤与包块
(
无、
有者描述部位大小、
质地、活动性等
)
运动
(
柔软、抵抗、运动受限、强直
)
颈静脉
(
无明显充盈、充
盈、
怒张
)
颈动脉<
/p>
(
有无异常搏动
)
气管
(
居中，
移位偏左或右
)
甲状腺
(
有无肿
大、
有肿大者描述程度、性质、硬度、结节、压痛、震颤、杂音
)
。
胸部
:
胸部形态
(
正常无畸形、桶状胸、扁
平胸、佝偻病胸，有无畸形，有无局部
隆起、压痛，肋间隙有无增宽变窄，有无胸骨压痛
)
，吸吸频率、节律是否规则、
有无增
强减弱，胸壁有无异常搏动、静脉曲张、水肿、皮下气肿，乳房
(
是否对
称、
大小、
有无触及肿块，
有无男性乳房发育，
女性有无乳头内陷、
桔皮样外观、
红肿热痛，同时检查腋部、锁骨上淋巴结有无肿大异常
< br>)
，皮下捻发感。
肺脏
:
视诊
:
两侧呼吸运动
(
是否对称，有无增
强减弱，是否规则
)
呼吸类型
(
胸式
或腹式呼吸为主
)
反常呼吸。
触诊
:
胸部扩张度两侧是否对称，
有无增强或减弱，
语音震
颤有无增强或减弱，
有无胸膜摩擦感。
叩诊：
清音、过清音、鼓音、浊音、实音
(
异常者应描述部位
)
肺尖宽度
(
正
常
3
—<
/p>
6cm)
肺下界
(
正常右锁骨中线上第
6
肋间隙、
腋
中线上第
8
肋间、
肩胛下线
上第
10
肋间、移动度
3
-4cm)
。
听诊
< br>:
两肺呼吸音
(
清晰、粗糙、
增强、减弱、呼气延长
)
，有无闻及异常呼
吸音——支气管呼吸音、干湿性罗音、捻发音
(
闻及者描
述部位
)
语音共振
(
有无
增强减弱
)
有无闻及胸膜
摩擦音
心脏：