-
胃部住院病历范文住院病历范文
200
一
400
字
一、
病例范文
患者林
XX,
< br>老年男性，自
1988
年起，每遇发作持续
7
～
10
天，
经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发
作
2
～
3
次，多在秋末冬
初时。
(
现病史，简要
)
……既往：平素身体
较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，
1983
年曾
患“流感”。
xx
年经
X
线钡餐摄片检
查诊断为“胃下垂”，目前仍
有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1999
年因尿潴留诊断为“前列腺
肥大”。目前尚有排尿困难
，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要
的阴性体征）…辅助检查：血常规
:
血红蛋白
156.0g/L
，红细胞
4.8
×
1012/L
，白细胞
11
×
10
9/L
，中性
80%
，淋巴
15%
，嗜酸
2%
，嗜碱
1%
，单核
2%
。
X
线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径
18mm
，心影大小正常。
< br>主诉
:
反复腹胀，腹痛半年，加重
1
周
现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭
后半小
时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸
< br>闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药
（具体不详），症
状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎
收住院治疗。
自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显
变化。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史
基本按这样就差不多，
要是门诊的基本这样就差不多，后面只需
要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是
住院的话需要补充
的就非常多
1
、这里是保险栏目，不是医疗栏目；
2
、这个说来话长了，不是三言两语能说得清的；
3
、认真看病历书写管理规范。
这个每种病人有稍微的差别的，给个儿科的给你看看吧
儿科病
历书写
一
,
儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实
,
完整
,
系统
,
条理
,
规范
.
体查时应态度和蔼
,
动作轻柔
,
举止端庄
,
取得合作
.
[
一般资料
]
姓名
,
年龄
(5
天
;4
月
;1
岁
2
个月
),
性别
,
籍贯
(
省
,
市
,
县
),
民族
,
现在住址
,
父母姓名
,
年龄
,
职业
,
住址
.
入院日期
,
病历书写
日期
,
病史叙述
者及其可靠性
. [
主诉
]
就诊的主要原因
,
发病情况和
< br>
时间
.(20
个字以内
) [
现病史
]
围绕主诉详细地记录从起病到就诊
时疾病的发生
,
发展及其变化的经过和诊治情况
.
< br>主要包括：
1,
起病
的情况：
何时
,
何地
,
如何起病
,
起病的缓急
,
发病的可能原因和诱因
.
2,
主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述
.
直
至入院时为止
.
包括症状的性质
,
部位
,
程度
,
持续的时间
,
缓慢或加剧
的因素以及伴随的症状
.
对慢性患儿及反复发作的患儿
,
应详细记录
描述第一次发作的情况
,
以后过程中的变化以及最近发作的
情况
,
直
至入院时为止
. 3,
伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系
,
伴随症状发生的时间特点和演变情况
,
与鉴别诊断有关的阴性症状也
应记载
. 4,
诊治经过：曾在何时何地就诊
,
作过的检查及结果<
/p>
,
诊断
与治疗情况
,
效果如何
,
有无不良反应等
.
应重点扼要地加以记录
.
< br>特
殊药物
(
如洋地黄制剂
)
要记明用法
,
剂量
和时间
. 5,
患儿病后的一般
情况：
简要叙述患儿起病以来的食欲
,
精神
,
大小便
,
睡眠
,
和体重的
变化
(
未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示
). 6,
与现
病史有关的病史
,
虽年代久远但
仍属现病史
.
如风湿性心脏瓣膜疾病
患
儿的现病史应从风湿热初次发作算起
.
[
既往史
]
既往健康情况：
一向健康还是多病
.
既往患过何种疾病
,
患病时的年龄
,
诱
因
,
症状
,
病
程治疗经过
,
有无并发症或后遗症
.<
/p>
诊断肯定者可用病名
,
但应加引
号
;
诊断不肯定者则简述其症状
,
注意与现患疾病相同或类似的疾病
.
记录药物过敏史
,
外伤手术史
,
最近有无传染病接触史
,
预防接种史
.
[
个人史
] 1,
生产史：三岁以内的患儿必须询问
,
三岁以上的患儿可
重点询问包括胎次
,
是否足月
,
顺产或难产
,
接生方式<
/p>
,
出生时体重及
一般情况如哭声大小
,
皮肤颜色
,
有无产伤
,
窒息
,
抽搐及
Ap
gar
评分
等
.
母亲是否有特殊嗜好
,
如吸烟
,
喝酒
.
母孕期的营养情况以及孕期
是否患过其他疾病
,
服过哪些药物
,
是否接触过
X
线或同位素
检查或
治疗
. 2,
喂养史：三岁以内
患儿必须询问
,
三岁以上患儿可重点询
问
.
详细询问喂养方式
,
母乳分泌量是否充足
;
人工喂养儿以何种乳品
为主
,
如何配制
,<
/p>
喂哺的次数及量
.
添加辅食的种类与时间
,
断乳时间
.
对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食
,
挑食
< br>,
厌食）
,
食欲情况
. 3,
生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问
.
三岁以上的患儿重点询
问
,
若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问
.
体
格发育：结合年
龄进行询问
.
如抬头<
/p>
,
挺胸
,
独坐<
/p>
,
爬行
,
站立<
/p>
,
扶走
,
跑
,
跳
,
出牙的时<
/p>
间
,
出牙的数目及顺序
< br>.
智力发育：结合年龄了解何时大笑
,
< br>认识熟
人
,
发单音及说短句
,
已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现
.
4,
生活史：居住条件
,
户外活动
,
晒太阳
,
生活有无规律
,
睡眠时间
,
个
人卫生习惯
.
[
家族史
]
父母年龄
,
职业及健康状况
,
是否近亲
结婚
,
家庭经济情况
,
居住环境
,
家中有无遗传性疾病
,
有无急
,
慢性传染病
(
如肝炎
,
结核
)
及患儿相似疾病的患者
.
一般情况下
,
三岁以内的患
儿均应
详细书写生活史
,
喂养史
,
发育史以及免疫史
.
三岁以上的患儿
仅书写与本次发病有密切关系的生产史
,
喂养史
,
发育史以及免疫史
.
大于七岁的患儿则应书写系统查询结果
.
儿科系统查询内容
要求：
1,
呼吸系统：咳嗽
,
吐痰
,
气喘
,
咯血
,
胸痛
,
低热
,
盗汗
,
肺炎史等
. 2,
心
血管系统：心慌
,
气促
,
胸闷
,
心悸
,
发绀
,
水肿等
. 3,
消化系统：呕
吐
,
恶心
,
腹泻
,
腹痛
,
腹胀
,
便秘
,
黄疸等
. 4,
泌尿系统：血尿
,
水肿
,
尿急
,
尿频
,
尿痛
,
少尿
,
多尿
,
遗尿等
. 5,
血液系统：头昏
,
乏力
,
眼
花
,
出血
,
< br>气促
,
发热
,
< br>淋巴结肿大
,
肿块等
. 6,<
/p>
内分泌及代谢系统：多
饮
,
多食
,
多尿
,
口渴
,
消瘦或肥胖
,
四肢短小
.
匀称矮小等
. 7,
关节及
运动疾病：关节红
,
肿
,
痛
,
热
,
活动受限
,<
/p>
关节畸形
,
跛行
,
肌肉乏力
,
萎缩
,
震颤等
. 8,
神经系统：抽搐
,
昏迷
,
瘫痪
,
精神异常等
.
[
体格检
查
]
一般测量：体温
,
脉搏
(
次
/
分
),
呼吸
(
次
/
分
),
血压
(
病情需要或
五岁以上者测量
),
体重
,
身长
,
结合患儿病情需要可测量头围
,
胸围
,
上部量和下部量
.
一般情况：发育
(
好
,
中
,
差
),
营养
(
好
,
中
,
差
),
体
位
(
自动
,
被动
,
强迫
),
病容
(
急
,
慢
,
轻
,
< br>危重
),
神志
(
清楚
,
模糊
,
昏睡
,
谵妄
,
昏迷
),
步态
,
表情和面容
(
安静
,
淡漠
,
痛苦
,
恐慌
),
检查是否合
作
.
皮肤及皮下组织：色泽
(
红润
,
潮红
,
紫绀
,
苍白
,
黄疸
,
色素沉
着
),
水肿
(
部位<
/p>
,
性质
,
程度<
/p>
),
皮疹
,
出血
点
,
紫斑
,
蜘
蛛痣
,
皮肤弹性
,
毛发分布
,
皮下脂肪厚度
(
检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点
,
检
查者从右手拇指与食指相距
3
厘米与腹壁垂直
< br>,
在腹壁上滑行
,
捏
起皮脂层
,
再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮
下脂肪厚度
),
皮下
结节
,
溃疡
,
疤痕
.
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位
,<
/p>
数
目
,
大小
,
质地
,
压痛
,
活动度
,
有无粘
连
,
瘘管
,
疤
痕
.
头部及头部器
官：头颅大小
,
形状
,
颅骨软化
(
乒乓球感
);
颅骨缝
,
前囟门
,
< br>后囟门是
否闭合
,
前囟大小（以
菱形边中点假设连线记录）
,
紧张度
(
平坦
,
突
出<
/p>
,
凹陷
),
头发
分布及颜色光泽
.
面部：有无特殊面容
.
眼：眼球有<
/p>
无突出
,
震颤
;
眼眶有无下陷
;
眼裂是否对称
;
眼睑有无水肿
,
外翻
,
下
垂
,
结合膜有无充血
,
滤泡
,
颗粒
;
巩膜有无黄疸
;
角膜有无混浊
,
溃疡<
/p>
,
云翳
,
白斑
;
眼球活动
有否受限
;
视力如何
;
瞳孔形状
,
大小
,
双侧是否
等大
,
对光反应
是否存在
.
耳：听力
,
外耳道有无流脓
,
耳屏及乳突有
无压痛
.
鼻：有无畸形
,
堵塞
,
排液
,
鼻窦区有无压痛
,
鼻唇沟是否对
称
.
口腔：气味
,
口腔粘膜颜色
,
有无斑疹溃疡
,
色素沉着
.
唇：有无
紫绀
,
疱疹
,
溃疡
,
皲裂
,
兔唇
.
齿：牙齿数目
,
有无缺齿
,
龋齿
,
齿龈有
无红
,
肿
,
齿槽溢脓
,
色素沉着和出血
.
舌：舌苔与乳突颜色
,
伸出方
向
,
震颤
,
舌系带是否过短
.
咽：有无充血及分泌物
;
扁桃体大
小
,
充
血
,<
/p>
渗出物
,
伪膜
;
喉发音有无嘶哑
.
颈部：是否对称<
/p>
,
有无强直
,
颈
静
脉是否怒张
,
有无颈动脉异常搏动<
/p>
,
气管位置有无移位
,
< br>甲状腺
(
大小
,
硬度
,
压痛
,
搏动
,
杂音
,
震颤
,
结节感
).
胸部：胸廓的形状
,
对称性
,
有无压痛
;
有无异常搏动和畸形
(
鸡胸
,
漏斗
胸
,
桶状胸
,
心前区隆起
,
肋骨串珠
,
肋缘外翻
,
赫氏沟
);
呼吸运动是否对称
,
是否受限
.
肺部：
望诊：有无软
组织下陷
,
呼吸运动是否对称
,
呼吸频率
,
节律和深度
.
触诊：语音震颤
(
可利用患儿哭
啼声音
)
的改变
(
增强
,
减弱
),
< br>是否对
称
,
有无压痛
,
有无摩擦感和皮下捻发感
.
< br>叩诊：叩诊音的性质
(
清
音
,
浊音
,
实音
,
鼓音
,
过清音<
/p>
),
左右两侧是否对称
.
听诊：呼吸音强
弱
,
左右两
侧是否对称
,
罗音性质
(
干性
,
湿性
),
部位
(
满肺
,
双肺背基
部
,
右肺背基部
,
左肺背基部
),
程度
(
大量
,
中量
,
少量
,
偶闻
),
有无胸
膜摩擦音
,
支气管呼吸音
.
心脏及血管：
望诊：心尖搏动位置<
/p>
,
范围
及强度
,
心前区有无隆起
.
触诊：心尖搏动位
置
,
范围
,
有
无震颤
(
收
缩期
,
舒张期或连续性
).
叩诊：三岁
以内婴儿除心脏血管疾病外
,
一
般不叩
心界
.3
～
7
岁的小儿可叩心界
.
叩左界时
,
应在心尖搏动部位
左侧起自左而右
.
如发觉有浊音改变则为左界
.
同时以左乳线作为标
准记录在内或在外多少厘米
.
叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自
右
而左
,
有浊音改变即为右界
.
以右胸骨线
(
即胸骨右缘
)
外多少厘米
来记录
.
七岁以上年长儿按成人方法检查记录
.
胸骨中线至锁骨中线
的距离是
cm
心脏扩大与否
.
听诊：心音强弱<
/p>
,
心率
,
节律<
/p>
,(
有心律
不齐时详细描述其特点
)
有无杂音
,
有杂音
则要求检查杂音部位
,
强
弱
,
性质
,
时期
,
传导与否
,
摩擦音
.
各瓣膜区均要仔细听诊
(
同内科诊
断学
).
血管：桡
动脉搏动强度
,
节律
,
有无水冲脉
,
奇脉
,
交替脉
,
脉
搏短绌
,
射枪音
,
毛细血
管搏动
.
腹部：
望诊：外形
（平坦
< br>,
饱满
,
膨隆如球形或蛙式腹<
/p>
,
凹陷如舟状腹）
;
腹部呼吸运动
,
肠型
,
蠕动波
,
血管曲张及血液流向
,
新生儿脐部有无出血
,
分泌物<
/p>
.
触诊：腹软或
腹肌痉挛
;
压痛
,
反跳痛
;
有无包块
,
如有
,
应记录包块的部位大小
,
< br>边
缘清楚与否
,
硬度
,
表面光滑或结节感
,
压
痛
,
搏动
,
移
动度
;
肝脏脾脏
是否肿大
,
其大小记录同成人
;
液波
震颤
.
叩诊：有无移动性浊音
. <
/p>
听诊
;
肠鸣音有无增强
< br>,
减弱或消失
.
有无腹部血管杂
音
.
脊柱四肢：
< br>脊柱有无畸形（脊柱侧凸
,
前凸
,
后凸
,
僵直
,
压痛）
;
四肢有无畸形
（手
,
脚镯
,
“
O
”型腿
,
“
X
”型腿
,
杵状指（趾）
,
多指（趾）
,
肌肉
有无萎缩
,
关节有无畸形
,
有无红
,
肿
,
痛
,
热
,
活动障碍
.
肛门：
肛周
皮肤有无充血
,
皮疹
,
瘘管
,
有无脱肛
,
肛裂
,
畸形
.
外生殖器：
男
孩：两侧睾丸是否下降
,
有无包茎或包皮过长
,
阴囊水肿
,
腹股沟斜疝
或阴囊鞘膜积液
.
女孩：外生殖器有否畸
形
,
外阴是否清洁
,
< br>阴道有
无分泌物
.
神经系统：
四肢肌张力有否异常
.
运动：有无瘫
痪
,
不
-
-
-
-
-
-
-
-
-
上一篇：护理_三基A型题(2)
下一篇：TX628说明书