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中医内科入院志
科室
:
病室
:
床号
:
病案号
:
姓名：
性别：
（男女）
年龄：
岁
民族：
（汉
土家
苗族
其他）
婚况：
（已婚
未婚
离异
丧偶）
工作单位：
职业：
出生日期：年月日
出生地：
病史陈述者：
可靠程度：
(
可靠
基本可靠
不可靠
)
常住地址：
发病节气：
（
24
节气）
常住地址：<
/p>
入院时间：年月日时
病情：
（危
重
一般）
费
用：
（镇农合
县农合
职工医保
居民医保
自费）
记录时间：年月日时
联系人：
联系电话：
身份证
号：
（
18
格）
主诉：
现病史：
入院时症见：
既往史：既往健康状况
（一般
良好
较差）
（有
无）
预
防接种史，
（有
无）
献血输血史，
（有
无）
手术外伤史
个人史：生于
，
（有
<
/p>
无）
到过疫区，居住条件
（尚可，较差）
，
（有
无）
吸烟史
年，
每日
支
现
（已戒
未戒）
；
（有
无）
饮酒史
年，
每日
克
现
（已戒
未戒）
；
（有
无）
工业毒物及放射性物质接触史，
（
有
无）
传染病接触
< br>史
。
月经婚育史：患者
（男
女）
性，结婚年龄
岁，配偶身体
（健康，不健康，其
它
）
，
G
P
，有
子
女。月经史：
（公式）
（正常
不正常）
过
敏
史
：
（
有
无
）（
药
物
、
食
物
、
其
他
物
质
）
过
敏
史
。
家族史：
（有
无）
家族遗传病史
。
以上病情记录已经陈述者认同并签名：
日期：
年
月
日
体
格
检
查
生命体征：体温：
____
℃，
脉搏：
____
次
/
分，呼吸：
____
次
/
分，
血压：
____
/_____mmHg
一般情况
望神
（得神
失神
假神
神乱）
表情
（自如
痛苦
淡漠
）
望色
（常神
病色青□赤□黄□白□黑□）
望形
（体弱
体强
肥胖
消瘦）
望态
（正常
坐形
卧式
颤动
半身不遂
）
神志
（清醒□
模糊□
谵妄□
嗜睡□
昏睡□
昏迷□）
面容
（正常□
急性□
慢性□
贫血□
肝病□
肾病□
甲亢□
病危□
满月□
二尖瓣□其他□）
（请做成下拉菜单可多项选择）
声音
（正常□
呻吟□
太息□
郑声□
谵语□
错语□
言謇□
狂言□
）
步态
（自主□
搀扶□
卧床□轮椅推入□）
体位
(
自动□
被动□
强迫□
辗转□
)
配合查体
（能□
否□）
气味
（正常□不正常□
__
__________
）
舌象
舌质
舌色
1.
淡
红
2.
淡白
3.
红
4.
绛
5.
紫
舌形
<
/p>
1.
正常
2.
老
3.
嫩
4.
胖
5.
瘦
6.
点
7.
刺
8.
裂
纹
9.
齿痕
舌态
1.
正
常
2.
痿软
3.
强硬
4.
歪斜
5.
< br>颤动
6.
吐弄
7.
短缩
舌下络脉：
1.
正常
2.
短而细
3.
粗张
4.
细小暗红
5.
青紫
舌苔
苔质
1.
薄
2.
厚
3.
润
4.
燥
5.
腻
6.
腐
7.
剥落
8.
偏
9
.
全
10.
真
11.
假
苔色
1.
白
2.
黄
3.
灰黑苔
脉象
常见病脉：
浮、沉、迟、数、虚、实
、弦、滑、涩、缓、洪、细、紧、结、
代、促、伏、牢、疾、大、长、濡、弱、微、短、
散、芤、革、
动
（请做成下拉菜单可多项选择）
皮肤黏膜：
正常□不正常□
全身浅表淋巴结：
正常□不正常□
头颅五官
眼
结膜<
/p>
（左侧□右侧□双侧□）
（正常□
充血□
水肿□
苍白□
出血□
滤泡□）
巩膜
（左侧□右侧□双侧□）
（正常□
苍白□
黄染□）
瞳孔：
（是□
否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）
（正常□散
大□缩小□）
直径
mm
对
光
反射：间接反射
（左侧□右侧□双侧□）
（正常□
灵敏□
迟钝□
消失□）
直
接反射
（左侧□右侧□双侧□）
（正常□
灵敏□
迟钝□
消失□）
眼球运动：
（正
常□
不正常□）
（水平震颤
垂直震颤）
耳
：
外
耳
道
分
泌
物
：
无
□
有
□
< br>（
左
侧
□
右
侧
□
双
侧
□
）
性
质
:_________________________
乳突压痛：
无□
有□
（左侧□右侧□双侧□）
听
力障碍：
无□
有□（左□右□双侧□）
鼻：
外形：
（
正常□
不正常□
______________
）
鼻翼扇动：
（
有□
无□
）
鼻塞：
（
无□
有□
）
（左侧□右侧□双侧□）
副鼻窦压痛
:
（
无□
有□）
（
（左侧
□右侧□双侧□）
分泌物：
（
< br>有□
无□
）出血：
（有□
无□）
（左侧
□右侧□双侧□）
口腔：牙列
________
口唇
________
口腔黏膜：
（正常□
白斑□
发红□
溃疡□）
扁桃体：
正常□
< br>肿大□（左侧□右侧□双侧□）
（Ｉ度□
Ⅱ度□
Ⅲ□
充血□
分泌物□
假膜□）
< br>咽：
（
正常□
发红□
分泌物□
）
性
质
:_________________________
______________________
）
颈部
颈项
强直
:
(
无□
有□
)
距胸
骨（
0-5
）横指
颈静脉充盈：
（无□
有□
）
颈静脉怒张：
（无□
有□
）
颈动脉搏动：
（正常□
增强□
减弱□）
气管位
置：
（居中□
左偏□
右偏□）
甲状腺：
（正常□
< br>肿大□
____________
）
肝颈静
脉返流征：
（阴性□阳性□）
胸部
视诊：
（胸廓：
对称□
畸形□
局部隆起□
压痛□
）
呼吸：
频
率
_____
次
/
分
节律
（
整齐□
不齐□
）
深度
（
正常□
不正常□
）
乳
房：
正常□
不正常□
_______________
触诊
:
呼吸运动
正常□
不正常□
触觉语颤：
正常□
< br>不正常□
胸膜摩擦
感
无□有□<
/p>
___________________
叩诊：
叩诊音
（清音□
浊音□
实音□
鼓音□
过清音□
空瓮音□
破壶
音□
浊鼓音□）