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专科的护理评估
评估是有计划、有目
的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信
息,对护理对象和相关事物做出
大概推断,从而为护理活动提供基本依据。评估的
内容可总结为四史:
< br>现病史、
既往史、
遗传史、
过敏
史;
五方面
:
饮食、
< br>休息与睡眠、
排泄、自理情况、嗜好及保健措施;六心理、社会
< br>:
精神状态、对疾病的认识、心理
状态、性格与交往能力
、家庭关系、经济状况;七体检:生命体征、身高、体重、
一般状况、头颈胸腹、脊柱四
肢、神经系统。
一、
糖
尿病的护理评估
1.
病史、身体评估
病人多有多食、多饮、多尿、体重减轻、伤口愈合不良、经常感
染等主诉。应详
询其生活方式、饮食习惯、食量,有无糖尿病家族史,体重,妊娠
次数。有糖尿病慢性并
发症者心血管、神经系统等体检可见异常。酮症酸中毒者呼
吸深大伴脱水体征和意识改变
。
2.
实验室及其他检查
空腹尿糖阳性,空腹和餐后血糖增高超过正常范围,血
甘油三酯、胆固醇、
脂蛋白增高;并发酸中毒者可有尿酮阳性,电解质、血
PH
值、
二氧化碳结合力异常改变。
3.
心理、社会资料
糖尿病为终身性疾病,漫长的病程及多器官、多组织结构
和功能障碍对病人身
心产生的压力易使病人产生焦虑、抑郁等情绪,对疾病缺乏信
心,或对疾病抱无所谓的态
度而不予重视,以至不能有效地应对慢性疾病。社会环
境如病人的亲属、同事等对病人的
反应和支持是关系到病人能否适应慢性疾病的重
要影响因素,应予评估。
二、痛风的健康评估
1
、疼痛发作时间、性质、关节形态。
2
、病程长短、对疾病的认知程度及生活自理能力。
3
、心理社会状况。
4
、辨证:行痹、痛痹、着痹、热痹、虚痹。
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三、甲亢的护理评估
1
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、了解患者的基础体重、饮食习惯及大小便规律等,判断有无电解质紊乱。
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2.
评估有无高代谢综合征的症状,如消瘦、乏力、多
汗等;评估有无甲亢危象的表
现,如体温过高、心率增快、意识改变等。
3.
评估患者的心理状态,
了解对突眼、
甲状腺肿大等影响自我形象因素的认知程度。
4.
评估药物疗效及副作用。
5.
颈部检查:
1
)
视诊:观察甲状腺的大小和对称性,检查时嘱咐被检查者做吞咽动
作,可见甲状腺随吞咽
动作而向上移动,如不易辨认时,再嘱咐被检查者两手放于
枕后,头向后仰,再进行观察
即较明显。
2
)触诊:站于受检者前面用拇指或站于受
检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸,请受检者吞咽,判断甲状腺有无增大、结
节或肿块。
3
)听诊:用钟型听诊器直接放在肿大的甲
状腺上,听取有无血管杂音,
甲亢时可听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音,或收缩期动脉
杂音。
6
、其他:实验室检查、放射
性核素检查、超声波检查、
CT
、磁共振成像(
MRI
)检
查结果。
四、消化系统的评估
消化系统指的是
食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、腹膜、肠系膜等脏器。
因此,评估的主要内容包括:
⑴消化系统症状:如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
⑵腹痛、腹部体征(腹肌、压痛、反跳痛)肠鸣音、移动性浊音;
⑶胃纳、营养情况;
⑷排便情况;
⑸腹部的各种引流管,胃肠减压管、鼻胆管等。
恶心、呕吐需评估
:
⑴原因、频率、时间,呕吐的方式,与进食的关系,呕吐物的性状、量、颜色、气
味等。呕吐后症状的改善,是否伴有腹痛、腹泻。
⑵观察有
无伴有面色苍白、
呼吸急促、
脉搏增快或减慢、
出冷汗等体液不足的表现,
有无食欲不振所致的营养不良、体重减轻表现,是否
有因恶心、呕吐引起的心理情
绪变化。
腹痛的评估
患者的主观感受,必须了解:
疼痛的部位(按九分法描述)
性质(针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等)
程度、发作时间、持续时间
与体位、进食、活动的关系,有无诱发因素
有无放射性疼痛、转移痛
伴随的症状,如有无恶心、呕吐等
慢性腹痛患者有无规律性发作。
腹痛
的评估注意观察患者的体位,
腹部查体应注意腹痛的部位、
有无
压痛、
反跳痛、
肌紧张,有无肿大的脏器和包块,有无胃型、肠
型,叩诊有无移动性浊音,听诊肠
鸣音有无异常。
剧烈的腹痛可
使患者紧张甚至感到恐惧,
长期反复发作可产生焦虑、
失望等情
绪,应关注。
腹泻的评估
了解腹泻起病的急缓与病程,腹泻的次数和粪便的性质,腹泻与腹痛的关系及有无
其他伴随症状,如发热、里急后重、营养不良等,有无诱发因素如:不洁食物、旅
行、聚餐等病因及精神因素,评估腹泻加重、缓解的因素等。
腹部的分区(九分法)
由两条水平线
和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。上水平线为两侧肋弓下缘连
线,下水平线为两侧
髂前上棘连线,通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条
垂直线,四线相交将腹部分
为左右季肋区,左右腹部,左右髂窝部及上腹部,脐部
和下腹部九个区域。
腹部的查体要遵循:
视——听——叩——触
患者排尿后平卧,
两手自然置于身体两
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侧,充分暴露全腹,上至剑突,下至耻骨联合,两腿屈曲并稍分开,以使腹肌松弛
检查者站在患者的右侧。