-
病历区
一日
------
患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前有所改
善，偶
有一过性眼花、耳鸣，下地行走需有家人在旁扶助，活动时间较长后略感乏
力、心悸，并有双下肢麻木感，以左侧为著，食纳较昨日有所增加，夜间可自
< br>主睡眠
5~6
小时，大小便正常。查体：
精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病
理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌
力
5-
级。李主任查房后表示：
患者老年男性，近八年反复出现头部胀痛或头晕、头昏表现，先期血压时
高时低，患者未予重视，六年前因右侧肢体乏力、麻木求诊于宁医附院，以
“
脑
梗塞
”
收
住入院，院内测血压最高达，出院后因自身记忆力差，儿女忙于工作未
在家陪护，服药不
规律，近一周再次出现如上症状故来我院，根据如上病史及
症状、体征，可明确诊断为<
/p>
“
高血压病（
3
级，极高危）
”
，因其
“
脑梗塞后遗
症
”
，不主张将
血压降的过低，建议之后可行
“
超声心动图
”
以评估其心脏结构是
否发生改变，继续目前稳定血压、改
善心脑供血、营养脑神经治疗。
二日
-------
患者晨起略诉头昏，自感头部胀痛及头晕表现较前略改善，偶有
一过性眼花、耳鸣，可自行下地行走，活动时间较长后略感乏力、心悸，并有
双下肢麻木感，以左侧为著，食纳增加，夜间可自主睡眠
5~6
小时，大、小便
正常。查体：
精
神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病
理性杂音，腹部平
软，无压痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，右侧上、下肢肌
力
5
-
级。血、尿、便常规、生化全套、凝血全套均未见明显异常，胸片无明显
异常
,
上腹部
B
超：
前列腺增生，颈动脉
B
超示：
双侧颈动脉硬化并斑块。
根据如上检查结果，可添加
“
前列腺增生症
”
及
“
双
侧颈动脉硬化并斑块
”
诊断，建议加强稳定斑块治疗，加之患者
目前血压控制不
佳，可加用
“
特拉唑嗪
片
”
降压对症治疗，其余改善心脑供血、营养脑神经治疗
可继续维持。
1
/
35
<
/p>
王秀英
----
患者晨起仍略诉头昏，头
部有不自主的摇动，自感头痛及头重脚
轻感较前明显减轻，转头后仍偶有一过性眼花、耳
鸣，可自行下地缓步行走，
活动时间较长后略感胸闷、心悸，进食较前有所增多，已无明
显胸骨后烧灼样
疼痛，夜间可平卧安稳入睡，二便正常。查体：
精神尚可，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性罗音，心律齐，未闻及病
理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。血、便常规、凝血全
套、
生化全套均未见明显异常，尿常规示：
白细胞
245/uL
，
WBC
（
+
），胸片、上腹部
B
超、双侧颈动脉
B
超及立位腹
平片
均未见明显异常。复查心电图提示
“v4~v6
导
T
波低平
”
，于前对比有动
态改
变故可诊断
“
冠心病
”
，继续目前抑酸、保护胃黏膜、健胃、改善心脑血供对症
< br>治疗，并加用
“
尿感宁颗粒
”<
/p>
对症治疗其尿路感染。
164796
165382
患者陈杰，男，
82
岁，
主因
“
反复上腹胀痛四十余年，加重
伴
纳差，乏力一周
”
收治入院。患者自诉于四十余年前因反复出现
上腹饱胀或烧
灼样痛，求诊于宁医附院门诊行电子胃镜后去活检提示
“
胃粘膜不典型增生
”
，
故行胃大部切除术。此后一直进食量较少，白天活动耐量欠佳，夜间偶有反
酸、嗳气及烧心表现，院外间断口服各种胃药，病情仍时有反复。近一周患者
再次出现
纳差、活动后乏力表现，并出现一次饭后恶心，呕吐少量黄绿色液
体，家属劝其住院，故
门诊以
“
残胃炎
”
收住我科。病程中患者神志清楚，无胸
痛，咯血，无发热，寒战，大便次数减少，尿
量正常。
xx:
体温
:36.7
℃
呼吸
20
次
/
分脉搏
70<
/p>
次
/
分血压神志清楚，精神欠佳，消瘦体
型
,
慢性贫血病容，扶入病房
,
自主体位，问答切题，查体合作。双手皮肤有少量
瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑结膜轻度苍
白，口
唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗
,
未闻及
明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率
70
次
/
分，节律不
整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平坦，全
腹无压痛及反跳痛，肝
脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性
,
脊柱四肢无畸形
,
双
下肢轻度浮肿。
2
/
35
初步诊断
1
、残胃炎
2
、冠心病
缺血性心肌病
心房扑动
心功能
Ⅱ
级
3
、缺铁性贫血（重度）
诊断依据
1
、患者老年男性，主因
“
反复上腹胀痛四十余年，加重伴纳差、
乏力一周
”
收住。
< br>2
、
xx
：
血压，精神欠佳，消瘦体型，慢性贫血病容，双手皮肤有少量瘀斑及瘀
点，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略粗
,
未闻及明
显干湿性罗音，心界叩诊不
大，心率
70
次
/
分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下
肢轻
度浮肿。
3
、两年前患
“
急性前间壁心肌梗死
”
，院外间断口服
“
阿司匹林肠溶片、
氯吡
格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片
”
等药物。
4
、心电图示：
窦性心率
70
次
/
分
,
Ⅱ
、
Ⅲ
、
avf
导及
< br>v4~v6
导
T
波倒置，并偶发
室上性早
搏。血常规示：
白细胞
2.8x109/L
，红细胞
1.8x10
9,
血红蛋白
67g/L,
红细胞压积
20.13,
血小板
33x109/L
,
凝血功能：
APTT77.1S
。
3
/
35
鉴别诊断
1
、不完全性的肠梗阻：
高位的梗阻亦表现为恶心及呕吐，大便少，有通气，行立位腹平片以排查
可
排除。
2
、食管疾病：
有痛性食管疾病，常见为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛），
这些疾病可
刺激心绞痛的发生，亦可与心绞痛并存，经典的食管痛的特点是
“
烧
心
”
与体位改变及用餐有关。食管
痉挛可引起胸骨后持续性疼痛，继续观察。
治疗计划
1
、予以抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正、改善心肌血供对症治疗。
2
、积极完善
xx
，输血纠正
贫血。
病情评估：
患者高龄，有慢性心、肺及消化道疾病，一般情况差，治疗中可能出现受
凉后感
染，心肺等脏器功能恶化，或发生急性心脑血管事件，危及生命，病情
及诊疗方案患者及
家属已知晓并同意。
患者周玉双，女，
70
岁，主因
“
阵发性心悸半年余，
加重伴乏力半月
”
收住
院。患者半年前
开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、气短，发作与活动关系不
大。每次持续时间约十余分
钟可自行缓解，曾多次来本院门诊行心电图，提示
“
窦性心动过
缓
”
，予以静滴药物可减轻症状（具体不详），院外间断口服<
/p>
“
生脉
饮
”
。近半月患者自感活动后上述症状加重，求诊于当地卫生院予以静滴及口服
< br>药物十天不改善（具体不详），故于今日求诊于我院门诊，行心电图示：
窦性心动过缓，无明显
ST-T
改变，以
“
冠心病？
”
收住
我科。体格检查
:
体温：
36.8<
/p>
℃
呼吸
19
次<
/p>
/
分脉搏
45
次
/
分血压神志清楚，精神欠佳，步入病
区，表情焦虑，问答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未
见畸形，口
唇无发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性
4
/
35
<
/p>
啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率
45
次
/
分，节律规整，各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无
压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱
四肢未见畸形，双下肢无浮肿。
初步诊断
心悸、胸闷原因待查：
1
）心律失常
xx
动过缓
2
）冠心病？
诊断依据
1
、患者老年女性，主因
“
阵发性心悸半年余，加重伴乏力半月<
/p>
”
收住。
2<
/p>
、
xx
：
血压，精神欠佳，表情焦虑，心界叩诊不大，心率
45
次
/
分，节律规整，
未闻及
病理性杂音。
3
、心电图示：
xxxx45
次
/
分，无
ST-T
改变。
鉴别诊断
1
心脏神经症：
由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女
性，临床表现
除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失
眠、头晕、头痛、耳鸣、
记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等
情况下更易发生。
< br>
2
甲状腺功能亢进：
5
/
35
<
/p>
慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦等，甲状腺功能检查有助于诊
< br>断。
诊疗计划
1
、予以改善心肌血供、稳定斑块，提升心室率及理气扶正对症治疗。
2
、积极完善
xx
。
病情评估：
患者年龄大，既往一直未
予正规治疗，本次院内如发现新病会增加治疗费
用及时间。上述病情及诊疗方案患者及家
属已知晓并同意。
44
床
--------
患者刘建宁，男，
81
岁，主因
“
阵发性心悸、胸闷两年，再发伴
头昏、乏力半月
”
收住院。患者诉于两年前
开始无明显诱因出现心悸，伴胸闷、
气短，发作与活动关系不大，每次持续时间约十余分
钟可自行缓解，曾多次来
本院门诊行心电图，提示
“
心房纤颤
”
，未予重视，家中间断口服
“
生脉饮
”
，自觉
可减轻症状。近半月患者再次出现上述症状，自感加重，并时常伴有头昏、眼
< br>花及耳鸣表现，故于求诊于我院门诊，行头颅
CT
示：<
/p>
双侧脑室周围白质脱髓鞘改变，静滴及口服药物数天略改善（具
体不
详），近期
“
农闲
”
，家属劝其住院进一步诊治，故今日以
“
头昏、乏力待查
”
收住
我
科。十年前曾因
“
胃癌
”
求诊于宁医附院外科行
“
胃大部切除术
”
，院外食纳一直
不佳，间断煎煮
< br>“
中草药
”
调理胃肠治疗。
xx:
体温
:
36.6
℃
呼吸
19
< br>次
/
分脉搏
76
次
/
分血压神志清楚，精神欠佳，极度消
瘦体型
,
慢性贫血病容，扶入病房
< br>,
自主体位，问答切题，查体合作。全身皮肤未
见黄染、
皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正无畸形，睑
结膜略苍白，口唇无
发绀，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略
粗
,<
/p>
未闻及明显干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，
心率
76
次
/
分，节律不整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，
舟状腹，剑突
下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性
,
脊
柱四肢无畸形
,
双下肢未见浮肿。<
/p>
6
/
35
初步诊断
1
、心律失常
心房纤颤
2
、双侧脑室周围白质脱髓鞘改变
3
、胃癌术后（远期）
残胃炎
诊断依据
1
、患者老年男性，主因
“
阵发性心悸、胸闷两年，再发伴头昏、
乏力半月
”
收住。
< br>2
、
xx
：
血压，精神欠佳，极度消瘦体型，慢性贫血病容，双肺呼吸音略粗
,
未闻及
明显干湿性罗音，心界叩诊不大，心率
76
次
/
分，节律不
整齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音，舟状腹，剑突下轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度
浮肿。
3
、十年前曾因
“
胃癌
”
求诊于宁医附院外
科行
“
胃大部切除术
”
，院外食纳一
直不佳，间断煎煮
“
中草药
”
调理胃肠治疗。
4
、心电图示：
房颤
xx76
次
/
分。头颅
CT
示：
双侧脑室周围白质脱髓鞘改变。
鉴别诊断：
1
、心脏神经症：
< br>由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，临床表现除心悸
外尚常有
心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳
鸣、记忆力减退等神
经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。
7
/
35
2
、甲状腺功能亢进：
慢性起病，表现为心悸，怕热，手抖，消瘦、头昏、乏力等，甲状腺功能
检查
有助于诊断。
治疗计划：
1
、予以稳心、改善心脑血供，抑酸、保护胃黏膜、健胃、理气扶正及补
充
营养对症治疗。
2
、积极完善
xx
。
病情评估：
患者高龄，有慢性消化道
疾病，体质较差，治疗效果可能略差，要求家属
陪护，料理其生活起居，家属已知晓病情
并同意上述诊疗方案。
患者吴玉珍
,
女
,79
岁
.
主因
“
脐周憋胀伴尿频、尿急半月，加
重伴纳差、发热
两天
”
收住。
患者自诉半月前开始出现脐周憋胀，并伴有尿频、尿急及尿道口烧灼感
，
开始未予重视，在家中自行口服
“
三
金片、诺氟沙星胶囊
”
，自感效果欠佳，近
两天进食量明显减少，未排大便，常感体热而未测体温，至昨晚出现脐周及小
腹疼痛
，较剧烈，并干呕，未吐，就诊本院急诊科，查腹部平片未见异常，家
属要求住院后进一
步诊治，故今日门诊以
“
慢性胃炎消化不良
”
收住我科。有高
血压病史五年，最高血压，自服降压治疗
（具体药物不详），血压未监测。有
“
慢性胃炎
”
病史
2
年余，时常有上腹部
胀满不适并反酸。
xx
：
体温
38.5
℃
呼吸
22
次
/
分脉搏
109
次
/
分血压
神志清，精神欠佳，急性热面容，表情忧郁，偏瘦体型，查体合作，问答
切题。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，咽部无明显红肿，扁桃体未见明
显肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰
音，
心前区无隆起，心尖搏动无异常，心浊音界无异常，心率
109
次
/
分，各瓣
8
/
35
<
/p>
膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，腹
部柔软，脐周轻压痛，无反跳痛，
Murphy
氏征阴性，双侧肾区轻叩击痛。
脊柱呈生理弯曲，四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无浮肿。
初步诊断
1
、尿路感染
急性肾盂肾炎？
2
、慢性胃炎
3
、高血压病
诊断依据：
1
、高龄患者，主因
“
脐周憋胀伴尿频、尿急半月，加重伴纳差
、发热两天
”
收住。。
2
、有高血压病史四年，最高血压，自服降压治疗（具体药物不详），血压<
/p>
未监测。
有
“
慢性胃炎
”
病史
2
年余。
3
、
xx
：
T38.5
。
C
，精神欠佳，急性热面
容，表情忧郁，偏瘦体型，心率
109
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，脐周轻压痛，双侧肾区轻
叩击痛。
4
、心电图示：
窦性心律
109
次
/
分，
V4-V6
导
T
波低平。
鉴别诊断
:
1
、肾结核
:
9
/
35
<
/p>
该病亦可表现为畏寒
/
发热等全身症状<
/p>
,
尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，
但
肾结核膀胱刺激症状十分明显，持久，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养
结核菌阳性，
抗结核治疗有效。
2
、慢性肾小球肾
炎
;
该病一般病程中有双眼睑浮肿，
2
4
小时尿蛋白定量在
2g
以上。
诊疗计划：
1
、抗炎并监测体温及血压治疗。
<
/p>
2
、完善相关检查，取得细菌学资料，调整抗生素。
病情评估：
患者年龄较
大，建议家属陪护，料理其生活起居及监督服药，根据病情适
时调整治疗方案，可能发现
新的疾病需要进一步治疗。
2
床
----
患者陶桂英，女
,66
岁，主因
“
反复头部胀痛、头昏六年，加重三天<
/p>
”
收治入院。患者自诉于六年前开始出现转头后或平路行走较长距
离后头部胀
痛、头昏表现，曾多次就诊于我院门诊，测血压略偏高，考虑诊断为
“
高血压
病
”
，先期未予口服降压药物，六年前因左侧肢体乏力、麻木求诊于我院，以
“
脑梗塞
”
收住，院内测血压最高达，
建议院外规律口服多种降压药物（具体不
详），患者因记忆力差，儿女忙于工作未在家陪
护，故不能按时按顿服药，偶
测血压仍偏高。近三天又感持续的头部胀痛、头昏，伴纳差
、乏力，口服原有
药物疗效差，故就诊与我院门诊，测血压以
“
高血压病
”
收住我科。病程中患者
神志清楚，日常活动略感左下肢乏力及麻木，无饮水呛咳，无构音困难。
xx:
体温
36.5
℃
脉搏
70
次
/
分呼吸
19
次
/
分血压
神志清楚
，精神状态略差，表情忧虑，扶入病房，自主体位，查体合作，
全身浅表淋巴结无肿大，
头颅未见畸形，右侧眼睑下垂，同侧口角向上歪斜，
伸舌略右偏，口唇无发绀，胸廓对称
无畸形，双肺叩清音，双肺呼吸音略粗，
未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无
异常，心浊音界无异常，心率
10
/
35
70
次
/<
/p>
分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，腹部无包块，
< br>肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，左侧上、下肢肌力
5-
级
，右下肢可见一大小约
6.0*10.0cm
紫红色斑丘疹。<
/p>
初步诊断：
1
、高血压病（
3
级，高危）
2
、脑梗塞后遗症
诊断依据
:
1
、患者老年女性，主因
“
反复头晕、头昏六年，加重三天
”
收治入院。
2
、六年前曾因
“
脑梗塞
”
住院，院外一直遗留有左侧肢体乏力、麻木感。
<
/p>
3
、
xx
：
血压，精神欠佳，右侧眼睑下垂，同侧口角向上歪斜，伸舌略右偏
，心率
70
次
/
分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常，右侧
上、下肢肌力<
/p>
5-
级，右下肢可见一大小约
6.0*1
0.0cm
紫红色斑丘疹。
3
、心电图示：
xx
率
70
次
/
分。
鉴别诊断：
1
、颅内感染：
急性起病，表现为持续性头痛，恶心，可伴发热，多有不同程度意识障
碍，有脑膜刺
激征。根据症状，体征，结合脑
CT
，脑脊液检查有助于诊断。
2
、
xx<
/p>
：
急性或慢性起病，表现为一侧或双侧
头痛，呈持续性，眼科相关检查有助
于诊断。
诊疗计划：
11
/
35
<
/p>
1
、给予降压、改善脑供血及营养脑神经对症治疗。
2
、积极完善
xx
；
病情评估：
<
/p>
患者老年女性，头部不适症状与其血压控制不稳相关，院内规律口服降压
< br>药物可改善病情，发现新的疾病需进一步治疗，上述情况已告知本人，治疗已
征得
同意。
患者叶桂芳，女，
77
岁，主因
“
反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年
余，加重
伴乏力、纳差一周
”
收治入院
。患者两年前开始反复出现反复心前区疼痛，范围
约手掌心大小，呈钝痛，伴胸闷，气短
，持续时间由数分钟至十余分钟，与活
动有关。约
2-3
月发作一次，多次以
“
冠心病
”
收住我科。近一周患者因与儿女生
气后感胸闷，气短
，呈持续性，偶有胸痛，并伴乏力、纳差，今日求诊于本院
急诊科，予对症治疗后症状有
所减轻，为进一步诊治，门诊以
“
冠心病
”
收住。
病程中患者神志清楚，无咯血，无浮肿。自诉一年前
曾因胃部不适，在我院门
诊行胃镜示
“
慢性红斑渗出性胃炎
”
，院外间断口服多种胃药。
xx
：
体温
36.7
℃
呼吸
20
次
/
分脉搏
71
次
/
分血压
发育正常，营养中等，步入病区，面容正常，表情安静，神志清楚
，问答
切题，查体合作；皮肤温暖，色泽正常，全身浅表淋巴结未及肿大；头颅五官
端正无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，
对光反应灵敏；伸舌居中；口唇无发绀，咽部无充血，颈软无抵抗，颈静脉无
怒
张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，双侧呼吸活动度一致，触觉语颤均
等，未触及胸膜
摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰
音，心前区无隆起，心界叩
诊不大，心率
71
次
/
分，节律整齐，各瓣膜听诊区
未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，全腹无压
痛及反跳痛，肝脾肋下未触
及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，双肾区
无叩痛，双下肢
无浮肿。四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏症（
-
）
初步诊断：
12
/
35
胸痛待查
1)
冠心病不稳定性心绞痛
2
）慢性胃炎
诊断依据：
1
、患者老年女性，主因
“
反复心前区疼痛伴胸闷，气短两年余
，加重伴乏
力、纳差一周
”
收住。
2
、既往无高血压，糖尿病病史。
<
/p>
3
、
xx
：
血压，心肺腹无异常。
4
、心电图：
窦性心律，无明显
ST-T
改变。既往胃镜示：
慢性红斑渗出性胃炎。
鉴别诊断
1
急性心肌梗死：
< br>胸痛时间大于
30
分钟，心电图及心肌酶学检查有利于鉴
别诊断。
2
急性心包炎：
很多情况下很难与心绞痛鉴别。然而，心包炎多发于年轻的患者，可闻及
心包摩擦音
，胸痛常突然发生程度较重，持续时间较长，咳嗽，吞咽及吸气时
可加重胸痛可与心绞痛
鉴别。坐位及往前靠可减轻胸痛，心电图上
ST
改变较广
泛。有些心包疾病患者仅诉一种说不清楚的不适，而无其他胸膜、心包炎的症
< br>状，且与劳力无关。肝充血可能使临床病史复杂化。
治疗计划
13
/
35
<
/p>
1
、予以抑酸，保护胃黏膜、健胃及抗血小板聚集、稳心，理气扶
正对症治
疗。
2
、积极完善相关检查，嘱患者保持情绪稳定。
病情评估：
患者心电图表现不典型，
但仍不排除有
“
冠心病
”
可能，目前诊断暂缺乏依
据，且可能有其他引起胸痛的严重病因，病情可能加
重，建议多次复查心电
图，或对治疗不满意可到上级医院进一步诊治。上述病情及诊疗方
案患者及家
属已知晓并同意。
13<
/p>
床
--------
患者纳秀兰，女，<
/p>
75
岁，主因
“
阵发性胸闷、心悸半年余，再发
伴乏力、纳差三天
”
收住院。患者自诉半年前开始无明显诱因出现心悸，伴胸
闷、气短，发作与
活动关系不大，白天偶发，多集中于夜间，平均每月发作
2-3
次，每次持续时间从数分钟到十余分钟不等，可自行缓解，一直未诉有胸痛
感，曾多次找
当地卫生院老中医开具多付中草药（具体不详），或院外口服
“
地
奥心血康、稳心颗粒
”
等中成药。近
三天患者自感上述症状每天夜间均有发作，
近期略
“
农闲
”
，家属劝其明确诊治，来本院门诊行心电图
，提示
“
完全性右束支
传导阻滞
”
，故以
“
冠心病<
/p>
”
收住我科。
xx:
体温：
36.8
℃
呼吸
19
次
/
分脉搏
64
次
/
分血压神志清楚，精神欠佳，步入病
区，表情焦
虑，问答切题，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官未
见畸形，口唇无发绀，
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及明显干湿性
啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起
，心尖搏动无弥散，心界叩诊不大，心率
64
次
/
分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹平软，无<
/p>
压痛及反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢未见畸形，双下肢无浮肿。
初步诊断：
胸闷、心悸原因待查：
1
）冠心病
14
/
35
2
）心脏神经官能症
诊断依据：
1
、患者老年女性，主因
“
阵发性胸闷、心悸半年余，再发伴乏
力、纳差三
天
”
收住。
2
、
xx
< br>：
血压，精神欠佳，表情焦虑，心界叩诊不大，心率<
/p>
64
次
/
分，节
律规整，
未闻及病理性杂音。
3
、心电图示：
窦性心律
64
次
/
分，完全性右束支传导阻滞。
鉴别诊断：
1
、心动过速：
各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发
生心悸。<
/p>
2
、心动过缓：
高度房室传导阻滞（
Ⅱ
、
Ⅲ
度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房
结综合征，由于心率缓慢
，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引
起心悸。
诊疗计划：
1
、予以改善心肌血供、稳定斑块，稳心、健胃及理气扶正对症治疗。
2
、积极完善
xx
。
病情评估：
患者年
龄大，既往一直未予正规治疗，本次院内如发现新病会增加治疗费
用及时间。上述病情及
诊疗方案患者及家属已知晓并同意。患者钱淑红，女
15
/
35
<
/p>
性，
48
岁，主因
“
阵发性心前区刺痛五天
”
收治入院
。患者自诉于五天前帮家人
收
“
玉米<
/p>
”
过程中出现胸前刺痛，伴有左肩酸麻，呈阵发性，无咽部紧缩感
，平
静休息约数分钟可缓解，同时患者活动耐量下降，上至二楼需休息后方能继
续，三天前家属携其求诊于我院门诊，行心电图示：
< br>去年在我科住院治疗，患者症状缓解不明显，就诊于宁医附院心血管分
院，诊断为
“
冠心病不稳定性心绞痛
”
，拒绝介入治疗，后予以常规抗凝、扩
管、改善心肌血供等内科保守治疗，
好转出院后院外间断口服
“
阿司匹林肠溶
片、氯吡格雷片、硝酸异山利酯片
”
等药物，病情常反复。近
五天患者自感胸痛
加重，发作较频繁，每天发作
1-2
次，每次发作时间最长可达二十分钟，伴有
肩背部酸麻，今日为进一步诊
治就诊于我科门诊，行心电图示：
“V1
-V6
导
T
波倒置
”
，以
“
急性冠脉综合症
”
收入我科。患病期间略感头昏，
有轻度咳
嗽，无咳痰，无发热、寒战，无反酸、烧心，无腹痛，二便正常。
xx:
体温
36.7
℃
脉搏
53
次
/
分呼吸
20
次
/
分血压神志清，精神尚可，表情忧
郁，查体合作，
问答切题。全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水
肿，结膜未见异常，眼球运动
未见异常，巩膜无黄染，伸舌居中，无震颤，颈
软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝
经静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，乳房正常对称，呼吸
运动无异常，肋间隙无异
常，双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区
无隆起，心尖
搏动无异常，心浊音界无异常，心率
53
次
/
分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音，无心包摩擦音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，无反跳
痛。腹部无包块。肝脏肋下未触及肿大，
Murphy
氏
征阴性，双侧肾区无叩击
痛，无移动性浊音。脊柱呈生理弯曲无侧，四肢肌力正常，肌张
力正常，双下
肢无浮肿。
初步诊断：
1
、冠心病
急性冠脉综合症
16
/
35
诊断依据：
1
、患者老年女性，主因
“
发作性胸痛
3
年余，加重
5
天。
< br>”
收治入院。
2
、
xx
：
血压，心浊音界无异常，心率
53
次
< br>/
分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音。
3
、心电图示：
窦性心律
53
次
/
分，
V1-V6
导
T
波倒置。
鉴别诊断：
1
、肺动脉高压性疼痛：
疼痛可发生在所有能引起肺动脉高压疾病的情况。如二尖瓣狭窄，存在左
向
右分流的艾森曼格综合征原发性肺动脉高压，肺动脉栓塞和由于慢性肺部疾
病所致的肺源
性心脏病，胸痛的产生与肺动脉高低无关，也不是由于肺动脉扩
张所致，主要与右室肥厚
使心肌耗氧增加而产生心肌相对供血不足有关。这种
胸痛多发生在活动时，常伴有气短，
头晕和晕厥症状。物理检查可发现胸骨旁
抬举性搏动，第二心音亢进以及心电图显示右心
室肥厚的特点。
2
、食管疾病：
有痛性食管疾病，常见为食管返流及食管动力异常（包括弥漫性痉挛），
这些疾病可
刺激心绞痛的发生，亦可与心绞痛并存。经典的食管痛的特点是
“
烧
心
”
与体位改变及用餐有关。食管
痉挛可引起胸骨后持续性疼痛。
诊疗计划：
1
、予抗小血板聚集，抗凝，稳定斑块，减少心肌耗氧，改善心肌供血，稳
心等对症治疗
。
2
、积极完善
xx
。
病情评估：
17
/
35