健康评估完整版

2021年2月2日发(作者：pelikan)

症状

：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料 ，是健康评估的重要内容。

体征

：经 评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。

问诊：

是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又 称为病史采集

主诉

：为病人感觉最主 要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其持续时间

现病史：

起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与 演变、伴随症状

水肿：

< p>
人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。

脱水 ：

指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象

。

疼痛：

是机体受到伤害性刺激而 产生的痛觉反应

。

恶心：

< p>
上腹部不适，紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状：皮肤苍白、冷汗、血压降低、心动过缓< /p>

呕吐

：胃或部分小肠的内容物，经食管 、口腔而排出体外。

呕血：

上消化疾 病

（屈氏韧带以器官，

包括食道、

胃、

十二指肠、

肝胆、

胰）

或是全身疾病引起急性上消化道出血，

血液经口腔呕出的现象。

黑便：

上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋 白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，又名柏油便。

心源性 哮喘

：高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音，咯粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿性啰音 ，心率增快，有奔

马律的呼吸困难。

蜘蛛痣：

是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，主要出现 在面、颈、手背、上臂、

前臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域

慢性面容

：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于 慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等

甲状腺功能亢进面 容：

眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状

< /p>

黏液性水肿面容：

面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反 应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症

二尖瓣面容< /p>

：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

< br>

肢端肥大症面容

：头颅增大，面部变长，下颌增大前突 ，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

满月面容

< p>
：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于

cushing< /p>

综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者

贫血面容

：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。

触诊：

是评估者通过手与被评估者体表局部接触后的感觉或 被评估者的反应，

发现其身体某部有无异常的评估方法。

落日现象：

颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊 表情，见于脑积水

颈静脉怒张

：若取

30-45

度的半卧位，静脉充盈，坐位或半坐位时颈静脉明显 充盈时称之，见于右心衰竭、缩窄性

心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

颈动脉搏动

:

多见于

主动脉关闭不全、

高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血。

抬举性心尖搏动：

左心室肥大明显者，在 心脏收缩时，触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起。

胸骨角

：又称

LOUIS

角，与左右第

2

肋骨连接，气管分叉、心房上缘、上下纵隔分接部、向后连第五胸椎 ，是前胸

壁计数肋骨重要标志。

三凹 征

：上呼吸道部分阻塞时，气流进入肺不畅吸气时肺内负压增高，吸气时间延长，从而引 起胸骨上窝、锁骨上

窝及肋间隙向内凹陷

震颤

：震颤为触诊时手掌感到的一种细微震动感，又称猫喘，为器质性心血管疾病的 特征性体征之一，多见于心脏

瓣膜狭窄及某些先天性心脏病。

蛙腹

：当腹腔内大量积液仰卧位时液体因重力作用下沉于腹腔内 侧，至腹部外形宽而扁

舟状腹

：前腹 壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹成舟状，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性

疾病所致的恶液质

蛙状鼻：

鼻腔部分或完全阻塞，外鼻变形，鼻梁宽平，称蛙状鼻

移动 性浊音

：腹部检查时因体位改变而出现浊音变动的现象，是确定有无腹腔积液的重要检查 方法。

板状腹

：急性胃肠道穿孔或内 脏破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，表现为腹部明显紧张，触诊硬如木板。

压痛：

由浅至深触压引起疼痛

。

原因：炎症、淤血、肿瘤；破裂、扭转、腹膜刺激

阑尾炎

——

麦氏点压痛；胆囊点压痛；某些胸部病变

< br>

反跳痛：

手指在压痛处稍停片刻，使压痛感趋于稳定， 然后将手迅速抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛

苦表情或呻吟，称为反跳痛。 为壁腹膜受炎症累及的征象

水冲脉

： 脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于

主动脉瓣关闭不全

，也可见于严重贫血、甲亢、动

1

脉导管未闭等。

< br>奇脉

：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎 等

主动脉型心：

心浊音界向左下扩大 ，心腰加深，心界呈靴形，又称主动脉型心。见于

AI

、高心病。

普大型心：

呈球形，心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，称普大型心

梨型心：

胸骨左缘第

2

、

3

肋间心浊音界向外扩大，心腰（ 肺动脉段）饱满，心界呈梨形，常见于

二尖瓣狭窄

，又

称二尖瓣型心。

腹部膨隆：

< br>仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，外形呈凸起状。

肠鸣音

:

当肠道蠕动时，肠管内气体和液体随之流动， 互相碰撞，产生柔和的，多变的水泡音。

（正常人每分钟

4~5

次，餐后频繁明显。肠鸣音活跃超过

10

次每分钟见于急性肠炎、服泻药后或肠道大出血等。肠鸣音亢进，见于机

械性肠梗阻。 肠鸣音减弱，数分钟才能听到一次，见于老年性便秘、腹膜炎、低钾血症。肠鸣音消失

3 ~5

分钟仍未

闻及肠鸣音，见于急性腹膜炎。腹部大手术后、麻 痹性肠梗阻）

眼球震颤：

是指眼球有 规律的快速往返运动，自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患和视力严重低下。

< /p>

Courvoisier

征：

胆囊明显肿 大、无压痛、黄疸逐渐加深，称为

Courvoisier

征， 见于胰头癌。

Murphy

征：

吸气过程中有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，

即可引起疼痛 ，

此为胆囊触痛，

如因剧烈疼痛而

致呼 吸中止，称为

Murphy

征阳性。

肌力

：是指肌肉做主动运动是的最大收缩力。

< br>

肌张力

：

是指静息状态下的肌 肉紧张度。

可通过触诊肌肉的硬度及根据肌肉完全松弛时关节被动运动的阻力来判断。< /p>

浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应

肝性脑病

：严重肝病引起的中枢神经系统综合征，称为肝性脑病 。

贫血

：单位容积循环血液中红细胞 计数、血红蛋白含量、红细胞比积低于正常范围的病理状态。

核左移：

周围血中杆状核粒细胞及晚 幼、中幼、早幼粒细胞的百分率＞

5

％。见于急性化脓性感染。

核右移

：指周围血中

5

叶或更多分叶核中性粒细胞的百分率＞

3

< p>
％。见于巨幼贫血，抗代谢药物，感染恢复期。

棒状小体（

Auer

小体）

：

诊断急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病。

红细胞沉降率

：红细胞沉降率是指红细胞在一定条件下沉降 的速率。

网织红细胞

< p>
：晚幼红细胞脱核后，其胞质内还残存核糖体等嗜碱性物质，经新亚甲蓝染色后呈现浅蓝或深蓝色的 网

织状，故称网织红细胞。

蛋白尿

：指尿蛋白定性试验阳性或定量试验﹥

150mg/24h

尿。

肾性糖尿

：血糖正常，由于肾小管重吸收葡萄糖的功能障碍而引起糖 尿。

颗粒管型：

由大小不等颗粒聚集于透明管型基质中形成，颗粒占管型体积的

1/3

以上。

镜下血尿

：尿液外观无明显变化，尿沉渣镜检，红细胞超过

< p>
3

个

/HP

。

< p>

内生肌酐清除率

：单位时间内，肾脏将若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去。

龛影：

钡剂涂布的管腔轮廓局限性外凸影像，为胃壁局限性 溃疡形成的凹陷为钡剂填充，在切线位时为龛影，轴位

为圆形或图圆形的斑点状钡影。< /p>

憩室

：为胃肠轮廓上向外膨出的囊袋状 影，有正常黏膜通向囊袋之中。

充盈缺损

:

是充钡胃肠轮廓某局部向内突出而未被钡剂充盈的影像。

蹒跚步态

：见于佝偻病、肌营养不良、

先天性髋

关节脱位等。

醉酒步态：

见于小脑疾病、酒精中毒等。

共济失调步态：

见于脊髓疾病。

偏瘫步 态：

见于脑性偏瘫。

慌张步态：

见于震 颤性麻痹。

跨阈步态：

见于多发性神经炎腓总神经麻痹的病人。

（患足下垂）剪刀步态：见于脑

瘫与截瘫者。

< br>

心源性水肿

：主要见于右心衰竭。原因：静脉压增高， 水钠潴留

特点：

1.

首先出现于身体下垂部位，双侧对称

2.

< p>
伴有体循环淤血的其他表现：颈静脉怒张、肝大

肾源性水肿

：见于各型肾炎和肾病。原因：低蛋白血症、球

-< /p>

管失衡

特点：

1.

组织疏松部位

2.

初为晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿

心源性水肿与肾源性水肿鉴别

开始部位

肾源性水肿

从眼睑、颜面开始延及全身

心源性水肿

从足部开始，向上延及全身

2

发展快慢

伴随症状

迅速

尿检异常、高血压、肾功能异常

缓慢

心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高

肝源性水肿：

见于失代偿期肝硬化。

特点：

1.

以腹水为主要表现

2.

脚踝部水肿逐渐向上发展，但头面部及上 肢多无水肿。

3.

脾大，腹壁静脉怒张等门静

< br>脉高压的表现

4.

肝功能减退表现

高渗性脱水：

失水多于失钠，血清钠浓度

< br>>150mmol/L

，血浆渗透压

>310mOsm/ L

，细胞内液移向外液，最后由于脑

细胞缺水导致脑功能障碍< /p>

原因：

1.

水摄入不足：

食管癌导致吞咽困难。

重 危病人的给水不足。

高浓度肠内营养液。

2.

< br>水丢失过多：大量出汗。糖尿病未控制致尿液大量排出

低渗性脱水：

失钠多于失水，血清钠浓度

<130mmol/L

，血浆渗透压

<280mOsm/L< /p>

，细胞外液

低渗

状态。

< br>

1)

胃肠道消化液持续丢失：反复呕吐、腹泻、长期胃肠减压

2)

大创面的慢性渗液

3)

肾失水失钠过多：使用排钠利尿剂，未补充钠

4)

高渗或等渗失水治疗时只补充水分

等 渗性脱水

：水和钠成比例丢失，血清钠可在正常范围

1

消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐

2.

大面积烧伤

3.

反复大量放胸水或腹水

头痛的病因

颅脑病变：感染：脑膜炎 等。血管病变：出血、供血不足。占位性病变：脑肿瘤

颅脑外伤：挫伤、血肿、脑震荡

颅外 病变：颅骨疾病：颅底凹入，颅骨肿瘤。颈椎病变。神经痛：三叉神经、舌咽神经等。眼耳鼻和齿疾病。肌收

缩性疼痛：紧张性头痛

全身性疾病：发热性疾病、心血管疾病

神经官能症：神经衰弱、癔症

头痛的临床表现：

头痛伴颈痛：蛛网 膜下腔出血、脑脊髓膜炎；头痛搏动性：高血压性、血管性、发热性疾病；头痛清晨加剧：颅内

< br>占位性病变；清晨或上午头痛：鼻窦炎；女性偏头痛：月经周期；脑肿瘤：头痛呈慢性进行性加重

胸痛

：缺血、炎症、肌张力改变等因素→胸部 感受神经→痛觉冲动→痛觉中枢→胸痛

（

1

）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折（

2

< br>）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌（

3

）循环 系统疾病：心

绞痛、急性心肌梗死（

4

）食管疾病：食管炎、食管癌（

5

）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿 瘤

腹痛：

（

1

）急性腹痛（急腹症）

：①胃肠道 穿孔，②腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，③腹内空腔脏器梗

阻或扩张：肠 梗阻、胆结石，④腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，⑤腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形

成，⑥腹壁疾病：腹壁挫伤，⑦胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，⑧全身性疾病：尿毒症< /p>

（

2

）慢性腹 痛：①腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，②消化性溃疡，③腹内脏器包膜张力增加：肝

脓肿、肝炎，④腹内肿瘤压迫或浸润，⑤胃肠神经功能紊乱，⑥中毒与代谢障碍：尿毒症

临床表现：

餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、胃溃疡或 消化不良

空腹痛：十二指肠溃疡

三种绞痛的区别

类别

肠绞痛

胆绞痛

肾绞痛

疼痛的部位

多位于脐周围、下腹部

右上腹，放射至右背与右肩胛

腰部，

向下放射至腹股沟、

大腿内侧

其他特点

伴恶心、呕吐、腹泻、便秘

黄疸、发 热、

Murphy

征

(+)

尿频、尿急，尿中含蛋白质、

RBC

反射性呕吐：

咽部受到刺激：吸烟、巨咳、溢脓。胃、十二指肠疾病：胃肠炎、溃疡、幽 门梗阻。肠道疾病：肠梗

阻。肝胆胰疾病。腹膜炎。其他：心梗、内耳迷路病变、屈光不 正

3

中枢性呕吐

神经系统疾病：颅内感染、脑血管病、颅脑外伤。全身性 疾病：尿毒症、肝昏迷、妊娠、药物

神经性呕吐

：神经性厌食

咯血与呕血的区别

病因

前驱症状

出血方式

血色

混有物

黑便

痰性状

咯血

肺结核、支扩、肺炎

喉部痒、胸闷咳嗽

咳出

鲜红

痰、泡沫

无，除非黑便

血痰数日

呕血

消化性溃疡、肝硬化

上腹不适、恶心呕吐

呕出，可呈喷射状

咖啡色，暗红，鲜红

食物残渣、胃液

呕血停止后持续数日

无

呼吸困难：

主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或

很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。

二、病因 （

1

）呼吸系统疾病

1

、气道阻塞痉挛、水肿渗出

2

、肺部疾病炎症、脓肿、 不张

3

、胸廓疾病：畸形、积

液

4

、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，

5

、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（

2

< br>）循环系统疾病：心力

衰竭（

3

）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（

4

）神经精神因素：外伤、 脑出血、脑炎（

5

）血液系统疾病：重度贫

血

临床分类及特征

：

（一）

肺源性呼吸困难

1

、吸气性呼吸困难（

1

） 发生机制：大气道狭窄、梗阻。

（

2

） 特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。

（

3

）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。

（

4< /p>

）

三凹征：

吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和 肋间隙可出现明显凹陷。

2

、呼气性 呼吸困难（

1

）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。< /p>

（

2

）特点：呼气费力，吸气时间延长伴 哮鸣

音。

（

3

）病因：哮喘、肺气肿。

3

、混合性 呼吸困难（

1

）发生机制：肺呼吸面积减少。

< br>（

2

）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。

（

3

）病因：肺

纤维化 、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。

（二）

心源性呼吸困难

1

、左心功能不全（

1

）原 因：肺淤血、肺泡弹性降低。

（

2

）特 点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓

解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重 者常被迫取半坐位或端坐呼吸。

（

3

） 急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。

2

、右心功能不全（

1

）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸 运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产

物增多兴奋呼吸中枢所致。

（

2

）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。

（三）

中毒性呼吸困难

1

、

酸中毒→深大呼吸

2< /p>

、

急性感染→呼吸快速

3

、

镇静类药物中毒→呼吸抑制、

呼吸浅表、

< p>
呼吸节律异常（四）

神经精神性呼吸困难

1

、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变

2

、精 神性（癔症）

：呼吸频速浅

表，伴手足搐溺症（五）

< p>
血液源性呼吸困难

：重度贫血、高铁血红蛋白血症，红细胞携氧量减少，血 氧含量下降，

呼吸急促，心率加快。

四、相关护理诊断

：

1

、低效性呼吸形 态

2

、活动无耐力

3

< br>、气体交换受损

4

、自立缺陷

5

、语言沟通障碍

发绀：

血液中脱氧血红蛋白

（还原血红蛋白）

增多或含有异 常血红蛋白衍生物所致皮肤、

黏膜青紫色的现象。

以口、

唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。注意严重贫血时氧和血红 蛋白都处于还原状

态也不足以引起发绀。

二、病因与临床表现（一）血液中脱氧血红蛋白增多

1

、中心性发绀

肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎。

< br>

心性发绀：

右到左的分流→未经肺部氧合的静脉血→体 循环。

分流量

>

心排出量的

< p>
1/3

时→发绀，

如先天性心脏病。

特点：①全身性发绀，②粘膜发绀，③发绀部位皮肤温暖，④伴有杵状指及 红细胞增多。

4

2

、周围性发绀

淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全

< p>
缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。

< p>

周围毛细血管收缩：寒冷

特点：①肢体末梢和下垂部位发绀，②发绀部位皮肤温度低，③按摩或加温后发绀可消失。

< br>

3

、混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，常见 于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。

（二） 血液中存在异常血红蛋白衍生物

1

、高铁血红蛋白血症：血红蛋 白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合

的能力，形成高铁血红蛋白增高。先天性：特 发性高铁血红蛋白血症继发性：药物或化学中毒，亚硝酸盐

特点：急、重、暂时性、氧疗无效

2

、硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服 用硫化物。

特点：一旦形成不能恢复

三、相关护理诊断

1

、活动无耐力

2

、气体交换受限

3

、低效性呼吸形态

4

、焦虑

/

恐惧

呕血与黑便：

二、病因

1

、消化系统疾病：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病

2

、血液疾病

3

、 急性传染病

4

、其他：最常见—消化 性溃疡；第二—食管或胃底静脉曲张破裂；第三—急性胃粘膜病变

三、临床表现（一）呕血与黑便

1< /p>

、过程：上腹不适－呕血性胃内容物－黑便

2

、呕血的颜色：

（

1

< p>
）鲜红或暗红色－出血量大或在胃内停留时间短（

2

）咖啡色－出血量小或在胃内停留时间长

3

、黑便颜色：

（

1

）紫红色－ 量大或肠内停留时间短（

2

）黑便－量少或肠内停留时间长

4

、出血量（

1

）出血量

10%-15%

：可有头昏、 乏力（

2

）出血量

>20%

< p>
：可出现心悸、脉搏增快（

3

）出血量

< p>
>30%

：

可发生休克。

5

、出血程度（

1

）隐血试验（

+

）

：出血量

5ml

以上（

2

）黑便：出血量

50

～

70ml

以上（

3

）呕血：胃

内积血量

250

～

300ml

以上

四、相关护理诊断

1

、组织灌注量改变

2

、活动无耐力

3< /p>

、恐惧

4

、潜在并发症

< br>5

、有误吸的危险

便血：

消化道出血，血液自肛门排出。

二、

病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾病：

< p>
1

、小肠疾病

2

、结肠< /p>

3

、直肠肛管疾病（三）全身性疾病

< /p>

三、

临床表现

1

）

、

出血速度、出血量、与出血部位和病因有关。

1.

肠道停留时间短、速度快、量大－鲜红色

2.

肠道停留时间长、速度慢、量少－暗红色

3.

急性出血性坏死性肠炎－

洗肉水样血性便

4.

急性细菌性疾病－黏液血便或脓血便

5.

上消化道出血－血与粪混合

6.

结肠

< p>

/

直肠出血－血粪部

分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出

2

）

、

全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量出 血造成贫血。

四、相关护理诊断

1< /p>

活动无耐力

2

有体液不足的危险

3

、有皮肤完整性受损的危险

4

、焦虑

黄疸：

由于血清中胆 红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。

1

、正常 血清胆红素：

1.7~17.1

μ

mol/L

2

、隐性黄疸：

17.1

～

34.2

μ

mol/L3

、黄疸：超过

34.2

μ

mol/L

二、病因< /p>

1

、溶血性黄疸：红细胞破坏过多

2

、肝细胞性黄疸：肝细胞受损

3

、胆汁淤积 性黄疸：胆汁排出受阻

三

、

临床表现

（

1

）溶血性黄疸：症状较轻，皮肤呈 浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。

（

2

）肝细胞性黄

疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身 体不适疼痛等。

（

3

）胆汁淤积性黄疸 ：黄疸多较严重，皮肤暗黄

色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤 瘙痒，维生素

K

吸收障碍出血。

四、

、相关护理诊断

1

、舒适的改变

2

、有皮肤完整性受损的危险

3

、自我形象紊乱

4

、焦虑< /p>

三种黄疸实验室检查区别

：

项目

STB

CB

CB/TB

尿胆红素

溶血性

增高

正常

<15-20%

-

肝细胞性

增高

增加

>30-40%

+

胆汁淤积性

增高

明显增加

>50-60%

++

5

尿胆原

增加

轻度增加

减少或消失

身体评估的顺序

：一般状态评估；皮肤、浅表淋巴结评估；头、颈部评估；胸壁和胸廓评估；肺脏评估；心脏和血

管评估；腹部评估；肛门、直肠和生殖器评估；脊柱和四肢评估；神经系统评估

体格检查时注意事项

1

、检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好已自然光线为照明

2

< p>
、护士应仪表端

庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

3

、检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和

要求，便于更好地取得病人密切配合，尽可能当病人的面洗净双手。

4< /p>

、护士站在病人的右侧，充分暴露病人的受

检部位，按一定的顺序 规范、轻柔、细致地实施检查，力求检查结果准确。

5

、检查结 束后应就检查结果向病人作

必要的解释和说明。

6

、根据病情的变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果，调整和完善护理

< p>
诊断和护理措施。

基本方法

：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

（一）

正常

汗液

无特殊强烈刺激气味；酸性汗液见于风湿热和 长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；

特殊的狐臭味见于腋臭等患者；正常

痰液

无特殊气味；若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气 管扩张症或肺

脓肿；恶臭的脓液可见于气性坏疽

；

呕吐物

出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患 者；呕吐物杂有脓液并有

令人恶心的烂苹果味可见于胃坏疽；

粪 便

具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性

痢疾

（二）体位：

自动体 位、被动体位、强迫体位。

强迫仰卧位：见于急性腹膜炎等

；强 迫俯卧位：见于脊柱疾病；强迫侧卧位：见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液患

者；强迫坐位 ：见于心功能不全、支气管哮喘等严重呼吸困难者

；强迫蹲位：见于发绀型先天性心脏病

；强迫停

立位：见于心绞痛患者

；辗转体位：见于胆石症、肾绞痛

；角弓反张位：见于破伤风和小儿脑膜炎

淋巴结检查顺序

：耳前→耳后、乳突 区→枕骨下→颌下→颏下→颈前三角→颈后三角→锁骨上窝→腋窝→滑车上→

腹股沟→腘 窝等。

方法：检查表浅淋巴结对，主要使用触诊，应按一定的 顺序进行，以免发生遗漏。检查颈部淋巴结时可站在被检查

者背后，手指紧贴检查部位， 由浅及深进行滑动触诊。

淋巴结肿大的原因及临床意义

1

．局限性淋巴结肿大（

1

）非特异性淋巴结炎：有压痛，表面光滑，无粘连，质不硬。

（

2

）淋巴结结核：常发生在颈部，多发性，质地较硬 ，大小不等，可互相粘连或与邻近组织、皮肤粘连，移动性

稍差。

（

3

恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，一般无压痛，表面粗糙 或有突起，与周围组织粘连而不易推动

2

．全身性淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连。

头颈部检查：

扁桃体肿大分为

3

度

：不超过咽腭弓者为Ⅰ度、超过咽腭弓者 为Ⅱ度、达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

甲状腺肿大分三度

：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；既能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ 度；超

过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

颈静脉怒张

：

正常立

/

坐位时不显露颈外静脉，

平卧时稍见充盈，

但仅限于锁 骨上缘至下颌角距离的下

2/3

内。

若

取

30-45

°的半卧位，静脉充盈超过正常；或坐立位视静脉充盈明 显

——

颈静脉怒张，提示静脉压增高（右心衰、

缩心炎、心包积液、上腔静脉阻塞）

。

Musset

征

：与颈动脉搏动一致的点头运动。< /p>

睑内翻——沙眼，双侧上睑下垂——重症肌无力，单侧上睑下垂 ——蛛网膜下腔出血，脑炎，外伤等所致动眼神经

麻痹

气管移位检查

：向健侧：一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺 肿大。

向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜

增厚粘连

胸部检查：

静脉

：正常人胸壁的静脉不易见到，当上、下腔静脉回流受阻时，有明显 的静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静

脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，是自下 而上。

正常人

：脐以上静脉血朝上， 进入上腔静脉；脐以下静脉血朝下，进入下腔静脉。

异常胸廓

：

1

、扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消 耗性疾病如肺结核、肿瘤

晚期等。

6

2

、桶装 胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气

肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。

3< /p>

、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。

4

、漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状 ，多为先天性畸形。

5

、胸廓一侧变 形：胸廓单侧隆起，多见于大量胸腔积液、气胸等；胸廓一侧凹陷，多见于肺或胸膜纤维化、肺不

张、广泛胸膜增厚和粘连等。

6

、胸廓局部隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胸腔肿瘤、心脏扩大、心包积液及主动脉瘤和肋骨骨折等。

7

、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧 凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。

胸廓一侧变形：

胸廓一侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸，或一侧严重的代偿性肺气 肿等。胸廓一侧平坦或凹陷常

见于肺纤维化、肺不张、广泛性胸膜增厚和粘连等。

胸廓扩张性异常：

一侧增强，见于对侧肺扩 张受限如对侧膈肌麻痹、肺不张和肋骨骨折等；一侧降低，见于同侧大

量胸腔积液、气胸 、胸膜增厚和肺不张等；双侧降低，见于双侧胸膜增厚、肺气肿和双侧胸膜炎。

语颤变化的临床意义

语颤增强

语颤减弱或消失

①肺泡内有炎症，< /p>

肺实质含气量少，

传音好。

如肺

①肺泡内含气过多，如肺气肿。

炎实变期、肺梗塞、压迫性肺不张。

②支气管内含气过多，如阻塞性肺不张。

②肺组织内有大空洞且接近胸壁时，

如空洞型肺结

③胸腔积 液或气胸。

核、肺脓肿空洞等。

④胸膜粘连增厚。

⑤胸壁水肿或皮下气肿

胸膜摩擦感< /p>

：正常时胸膜脏层与壁层之间滑润，呼吸时不产生摩擦感。

叩诊有直接叩诊和间接叩诊。叩诊音有清音、浊音、实音、鼓音。

正常肺部叩诊音：

⑴清音：是正常肺部的主要叩诊音。⑵浊音： 为肺与肝或心交界处的叩诊音。⑶实音：心和肝未

被肺遮盖的区域。⑷鼓音：左腋前线下 方

5

～

6

肋间 隙，因有胃泡而叩呈鼓音。

(5)

过轻音

:

见于肺气肿

1

、

呼吸听诊的临床意义

听诊顺序：自上 而下、从前胸到侧胸再到背部，注意左右对称部位的对比。

（一）正常呼吸音

1

）

支气管 呼吸音：为吸入气流经声门、气管、主支气管时形成湍流所产生的声音

特点：声音强，吸气相短于呼气相

听 诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部第

6

、

7

颈椎及第

1

、

2

胸椎附近

2

）

肺泡呼吸音

特点：柔和吹风样

,

音调较低，音响较弱，吸气相长于呼气相。

听诊部位

:

大部分肺内都能听见，以乳 房下部、肩胛下部和腋窝下部较强，肺尖和肺下缘较弱。矮胖者肺泡呼吸音较

瘦长弱，男 性肺泡呼吸音较女性强。

3

）

支气管 肺泡呼吸音：又称混合性呼吸音兼有支气管呼吸音的特点。

特 点：呼吸音与肺泡呼吸音相似，但音调较强且较响亮，呼吸音与支气管呼吸音相似，但强度较弱、音调较强、音< /p>

调较低、时间较短

听诊部位：正常人于 胸骨两侧第

1

、

2

肋间，肩胛间区地

3

、

4

胸椎水平及肺尖前后可闻及。

（二）异常呼吸音

1

）

异常肺泡呼吸音：

A

肺泡呼吸音减弱或消失：

因肺泡通气量减少，

气体流速 减慢或呼吸音传导障碍所致。

可在局部、

单侧或双侧出现。

常见于：

1

胸廓 活动受限，如胸痛、肋间神经痛、肋骨骨折等；

2

呼吸肌疾病， 如重症肌无力、膈肌麻痹、膈痉挛

等；

3

上下呼吸道阻塞，如喉头水肿、气管肿瘤、慢性支气管炎等；

4

压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液、气胸等；

5

腹部疾患影响膈 下降，如腹水、肠胀气、腹腔内巨大肿瘤等。

B

肺泡呼吸音增强：主要见于肺泡通气功能增强，气体流速加快所致。双侧增强见于剧烈运动、发热、贫 血、代谢

亢进或酸中毒；一侧肺泡呼吸音增强见于肺结核、肺炎、肺肿瘤、气胸、胸水等 一侧肺组织病变，健侧代偿性通气

增强。

C

呼吸音延长

D

呼吸音粗糙

2

）

异常支气管呼吸音，常发生于：

7

1

、肺组 织实变：肺组织实变范围较大，位置较浅表时，支气管呼吸音容易通过较致密的肺实变组织传导到体表而

被闻及，如大叶性肺炎实变期。

2

< p>
、肺内大空腔：肺内有较大空腔与支气管相通。

3

、压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压变得致密，可在积液上方闻及较弱的支气管 呼吸音。

3

）

异常支 气管肺泡呼吸音

：在正常肺泡呼吸音的部位闻及支气管肺泡呼吸音。

常见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域 。

（三）啰音

：是呼吸音以外的附加 音，分干湿。

1

）

干啰音

A

形成机制：由气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的 声音。

病理基础：气管、支气管炎症使管壁黏膜充血、肿胀、 分泌物增加，支气管平滑肌痉挛；管腔内异物、肿瘤或分泌

物部分阻塞；管壁外淋巴结或 肿瘤压迫。

B

听诊特点：吸气与呼气 时均可闻及，以呼气时明显，持续时间较长，强度、性质和部位容易改变，瞬间内数量可

明显增减。

C

分类：干啰音按性质可分为低调和高调两种。鼾音 ：低调的干啰音，多发生于气管或主支气管。哮鸣

音

：

高调的干啰音类似于鸟叫、飞箭或哨笛音，发生在较小支气管或细支气管。

D

临床意义：干啰音可局限分布或广泛分布，局限分布见于 支气管内膜结核、肺癌和支气管异物。广泛分布见于慢

性喘息型支气管炎、支气管哮喘、 心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。

2

）

湿啰音

A

形 成机制：由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物事形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音；或由于小支气

管壁因分泌物黏着而陷闭。当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。

B

听诊特点：多出现在吸气相，也可见于呼气早期，以吸 气末较明显，断续而短暂，一次常来连续多个出现部位较

恒定，性质不易变化，大中小水 泡音科同时存在，咳嗽后减轻或消失。

C

分类：

1

大水泡音

：见于气管，主 支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。

昏迷或濒死者无力排 出呼吸道分泌物，于气管处可闻及大泡音，有时不用听诊器亦可闻及称为痰鸣。

2

中水泡音

：

见于中等大小的支气管，多出现于 吸气相早期。

3

小水泡音

：见于小细支 气管，多于吸气后期出现。

4

捻发音

： 一

种极细而又均匀一致的湿啰音，多出现在吸气末，见于正常老年人或长期卧床者，于深 呼吸数次会咳嗽或消失，持

续存在的捻发音见于肺淤血、肺泡炎或肺炎早期。

< p>

D

临床意义：若出现在局部，见于局部病变，如 支气管扩张、肺结核或肺炎；两肺底部湿啰音，见于左心功能不全

所致的肺淤血、支气管 肺炎。两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。

（四）语音共振

：

< br>检查时嘱受检查者发出

yi

的长音。正常：闻及的语音共 振音节含糊难辨。病理：语音增强、减弱、消失。

（五）胸膜摩擦音

：

特点：吸气和呼气时均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时消失。听诊部位：在前下侧胸壁最易 闻及。

临床应用：见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤和尿毒症。

肺部及胸膜常见综合体征

望诊

触诊

叩诊

听诊

病变

胸廓

呼吸活动度

气管位置

语颤

音响

呼吸音

啰音

语音传导

肺实变

肺气肿

肺不张

气胸

对称

桶状

病侧减弱

减弱

居中

居中

移向病侧

移向健侧

移向健侧

病侧增强

减弱

消失

消失

浊音或实

管状呼吸音

湿啰音

病侧增强

音

过清音

浊音

鼓音

减弱

消失

消失

可有

无

无

减弱

减弱或消失

减弱或消失

消失

病侧凹陷

病侧减弱

病侧饱满

病侧减弱或消失

胸腔积液

病侧饱满

病侧减弱或消失

减弱或消失

实音

减弱或消失

无

胸廓正常、异常叩诊音的代表含义 及临床意义

：

1.

正常叩诊音

1)

清音，各部略有不同

2)

前胸上部较下部稍浊；右上肺较 左上肺稍浊，左腋前线下方因靠近肺泡叩诊呈鼓音；右腋下部因受肝脏影

响稍浊，背部较 胸部稍浊

2.

异常叩诊音

8