外科病例分析范题

2021年2月2日发(作者：coauthor)

外科病例分析范题

病例分析题】

45

岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形

2

小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后

=

角关系存在．上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

试提出患者诊断及鉴别诊断

?

为排除合并损 伤需要着重进行哪些物理检查

?

答案：病人存在伸直型肱骨髁 上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②

屈曲型肱骨髁 上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能及正中

神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了

解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】

1

．

35

岁男性患者，人院前

4

小时自

3m

高处摔下，臀部着地，伤 后胸背部痛。查体

:

胸背部明显肿胀、

压痛，后突畸形，双下肢肌力

O

级，为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，

X

< p>
线显示

T11

爆裂骨折，

局部后突角为

31

°问：患者目前脊髓损伤程度

?

还需要哪些检查

?

主要治疗 方案是

?

答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射 存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判断脊髓损伤程

度，只有待休克期过后才能确定。还 需行

CT

扫描和

(

< br>或

)MRI

检查，确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤

情况。在此过程中因损伤未超过

8

小 时，可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗

稳定脊柱。如推管存 在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊

髓损 伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程度时，手术方案

按不全损伤处理。

2

．

40

岁 女性患者，骑车时摔倒，前额着地，伤后上肢肌力为

0

～Ⅱ级， 下肢肌力为Ⅳ级，括约肌功能正

常。

X

线检查无骨折，可见颈椎明显退变，该患者的诊断是什么

?

还 需要什么辅助检查

?

答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管 损伤。还要行颈椎

MRI

检查明确是否有脊髓受压，如有则需 手

术减压治疗。骨折常见的并发症有哪些

?

中示该诊断。

【病例分析】

男性，

40

岁，腰背痛

3

年，与气候无关，休息 时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受限，腰部过

伸或轻叩时疼痛减轻。检查：腰 部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，下肢无异常。试

述诊断及治疗。

答案：男性病人，

40

< p>
岁，腰背痛休息时症状减轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻，腰

< br>部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗：①< /p>

制动：适当休息，使用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮质激素；④非甾体抗炎药 ；⑤手术治疗；

⑥防治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注意搬抬时的姿势。

【病例分析】

1

．

12

岁女病人，发热

(

体温

38

—

39

℃

)

四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全腹轻度腹

胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什 么

?

简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃

肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗 生素；对于中毒

休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。

< p>

2

．

患者，男性，

35

岁。主因腹痛两天 入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈持续性钝痛，

无放射痛，伴恶心、呕 吐胃内容物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右

下腹部 ，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热

(

体温

38

℃

)

。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体： 急性病容，步入

病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结 不肿大。颈部软，气管居中，甲

状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻 及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝

脾肋下未及，全腹压痛（

+

），反跳痛（

+

），肌紧张 （

+

），以右下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击

< p>
痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余（—）。实验室及辅助检查：血常规

WBC21.5

╳

109/L

、

N80%

，腹部透视：腹部见数个小气液平面。< /p>

问题：

（< /p>

1

）此病人的诊断是什么？

（

2

）

诊断依据？

（

3

）鉴别诊断？

（

4

）请你提出治疗计划？

答案要点：

（

1

）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（

2

）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（

+

），反跳痛（

+

），肌紧张（

+

），以右下腹为著，未 扪及包块，肠音弱。

化验：血常规

W BC21.5

╳

109/L

、

N80%

，

（

3

）鉴别诊断、

① 胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，

< p>
肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。 膈下

无游离气体，可排除此诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，右肾区叩击痛

阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，

肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎

体征，血、尿淀粉酶升高，

B

超、

CT

可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压 痛，可有腹

膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。

B

超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及

体征与急性 胆囊炎不符，可基本除外此诊断可能。必要时查

B

超。

( 4 )

治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。

【病例分析题】

1.

女性，

35

岁：。有近

8

年的空腹或夜间上腹部 烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。

6

小时

前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹式呼吸消失，板 状腹，全

腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音

(+)< /p>

，肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊

断及治疗原 则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔 伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透

视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎 和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重，宜行手术治疗，手

术应给予积极准备，包括 胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.

患者，男性，

30

岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部

< br>烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间< /p>

痛。

后上腹痛反复发作，

以冬春季节好发 ，

曾在市内某医院就诊，

查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形 ，

未经内科正规治疗。

近一年来腹痛发作较频繁，

缓解期明显缩短。

四天前进食后感上腹胀，

伴恶心、

呕吐，

呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸 药不缓解。每次呕吐量均较大，约为

1000 ml

左

右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。既 往体健，

否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压

100/ 60mmHg

，脉搏

100

次

/

分，营养不良、消瘦贫血貌，

扶入病室，神 清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居

中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，上腹可见胃型及蠕

动波，上腹部压痛（

+

），反跳痛（

-

），肌紧张（

-

）未 及包块，移动性浊音（

-

），胃区振水音（

+

）肠

鸣音正常。神经系统无阳性体征。余（

-

）。实验室及辅助检查：血常规

WBC8.5

╳

109/L

、

H b90g/L X

线

钡餐检查：胃扩大，张力减低，

24

小时后胃内仍有钡剂存留。

问：

(1).

你认为此病人的诊断是什么？

(2).

有何依据？

(3).

需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4).

提出治疗计划？

？

（

1

）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

< br>（

2

）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病 史；有季节性、规律性；呕吐宿食，不含胆汁。

查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性 消失。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（

+

），胃

区振水音（

+

）。辅查：血常规

Hb90g/L

，

X

线钡餐检查：胃扩大，张力减低，

24

小时后胃内仍有钡剂

存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视可见阁下游 离气体

（

3

）

十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球 部以

下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解 ，反而加重疼痛，钡

餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。 必要时查胃镜。②胃癌：可有非特异

性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性， 且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长

达五年，

X

线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为 间歇

性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基 本除外该诊断。④十

二指肠球部以下的梗阻性病变：

胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其

呕 吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前

< p>
面已于胃癌相鉴别。

（

4

）

治疗应充分术前准备，

包括禁食、胃肠减压、

洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、

改善营养状态。

择期行 胃大部切除术解除梗阻，消除病因。

【病例分析题】

男性，

25

岁，腹痛

2

天急诊入院。患者于

48

小时前突然 发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，

伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以 后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉

发烧。三年前曾作过阑尾 切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压

100/60mmHg

，脉搏

132

次

/

分，体

温

37.5

℃，皮肤无 黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无

反 跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。辅助检查：血红蛋白

160g /L

，白细胞

10.6

×

109/L

，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

（

1

）诊断及诊断依据？

（

2

）鉴别诊断？

（

3

）进一步检查 ？

（

4

）治 疗原则？

答案：

< br>（

1

）诊断及诊断依据：

诊断急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位）

< br>诊断依据：急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个< /p>

液平面

（

2< /p>

）鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长 ，尿（

-

）

等其他外科急腹症：消化道 穿孔、胆囊炎等

（

3

）进一步检查：

尿常规及沉渣镜；

B

超；血酸碱度及电解质

（

< p>
4

）治疗原则：

禁食， 胃肠减压，抗生素；输液，纠正脱水及酸中毒；手术治疗【名词解释】

1

、结肠充气试验（

Rovsing)

：阑尾炎时，病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结

肠内 气体可使至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

2

、阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾 包裹并

形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

【病例分析题】

女性，

26

岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐

20

小时，于

2007

年

3

月

12

日入院患者于入院前

24

小

时，

在路边餐馆吃饭，

半天后，

出现腹部不适，

呈阵发性并伴有恶心，

自服

< p>
654-2

等对症治疗，

未见好转，

< p>
并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温

37-38 .5

℃，来我院急诊，查便常规阴性，

按“急性胃肠炎”予颠茄 、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热

38.6

℃，腹痛由 胃部移至右下腹部，

仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象

WBC2 1

×

109/L

，

急收入院。既往体健，无肝肾病史 ，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史

13

（

1/27-28

），末次

月经

< br>2001.2.25.

查体：

T38.7

℃，

P120

次

/

分，

BP 100/70mmHg

，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无

出 血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，

心

界大小正常，心率

120

次

/

分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包 块，全

腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，

无明显肌紧张，

肠鸣音

10-15

次

/

分。

辅助检查：

Hb 162g/L

，

WBC 24.6< /p>

×

109/L

，中性分叶

86%

，杆状

8%

，尿常规（

-

），大便常规：稀水样便，

WBC3 ~5/

高倍，

RBC0~2/

高倍，< /p>

肝功能正常。（

1

）诊断及诊断依据？< /p>

（

2

）鉴别诊 断？

（

3

） 进一步检查？

（

4

< br>）治疗原则？

答案：

（

1

）诊断及诊断依据

诊断：急性阑尾炎（化脓性）

诊 断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高