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【内科性质】
金
堂
县
中
医
医
院
入院记录（一）
姓名
民族
入院日期
性别
婚否
年龄
科别
职业
记录时间
单位或住址
病史陈述者
床号
住院号
发病节气
主
诉：
_
__________________________________________________
____________________________________
现病
史：
_____________________________________
__________________________________________________
_______________________________
__________________________________________________
______
________________________
__________________________________________________
_____________
_________________
__________________________________________________
____________________
____________________________________
__________________________________________________
_
__________________________________
__________________________________________________
___
___________________________
__________________________________________________
__________
____________________
__________________________________________________
_________________
_____________
__________________________________________________
________________________
仍需治疗的合并疾病情况：
________________
_______________________________________________
_________________________________________
_____________________________________________
_______________________________
__________________________________________________
______
既往史：一般健康状况：良好
一般
较差
疾病史：无
有
______________________________________________
__________________________
____________
__________________________________________________
__________________________
____________
__________________________________________________
_________________________
传染病史
:
无
有
___________________________
____________________________________________
预防接种史
:
无
有
不祥
预防接种疫苗：
______________________________________________
________________________
手术外伤史：手术：无
有
名称及时间：
____________________________________________ _
外伤：无
有
外伤情况及时间：
_________________________________________
输血史：无
有
输血反应
:
无
有
__________________________________________________
食物或药物过敏史：无
有
不祥
过敏药品和食物名称：
___________________________________________
__________________________
个人史：出生地：
________________
经常居留地
_________________
寄生虫疫水接触史
___
__________________
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页
入院记录（二）
姓名
科别
床号
住院号
吸烟史：无
有：平均
___
支
/
日，时间
___
年
戒烟：否
是
时间
______
饮酒史：无
有：平均
___
克（两）
/
日，时间
__
年
戒烟：否
是
时间
______
其他：
____________________________________________ ______________________________
婚育史：结婚年龄
_____
岁，妊娠
______
次
,
足月产
___
____
次，流产
________
次
，早产
______
次
配偶健康状况：
__
_________________________________________
< br>月经史：初潮年龄
_____
岁，经期
< br>_____
天，周期
_____
天
末次月经时间
____
____
年
_____
月
_____
日
绝经时间
_________<
/p>
年
其他
_________________________________
家族史：
_________________________________
__________________________________________________
以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名（
手印）
：
____________
时间：
__________
体
格
检
查
生命体征：
T_______
゜
C
，
P_______
次
/
分，
R_______
次
/
分，
BP______
_/_______mmHg
一般情况：发育：正常
不良
超常
营养
:
良好
中等
不良
恶病质
面容：无病容
急性病容
慢性病容
配合检查：合作
不合作
表情：自如
痛苦
淡漠
体位：自动体位
半卧位
神志：清楚
嗜睡
模糊
昏睡
浅昏迷
中度昏迷
深昏迷
谵妄
其他
：
______________________________________
______________________________________
皮肤粘膜：色泽：正常
潮红
苍白
发绀
黄染
色素沉着
色素减退
皮疹：无
有
___________
皮下出血：无
有
______________
毛发分布：正常
异常
________
皮肤温度：正常
冷
干
湿
皮肤弹性：正常
减退
水肿：无
有
___________________________
肝掌：无
有
蜘蛛痣：无
有
______________
其他：
_________________________
__________________________________________________
_
淋
巴
结：浅表淋巴结肿大：无
有
_______________________________
_____________________________
头
部：头颅大小：正常
大
小
畸形：无
有
___________________________
_____________
其他：
_____________
__________________________________________________
__
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页