-
第一章
绪
论
第一节
中医诊断学发展简史
0
、甲骨文
卜辞
1
、公元前五世纪扁鹊
“切脉、望色、听声、写形”
《周礼》
2
、公元前三世纪《黄帝内经》
从理论上奠定了中医诊断学的基础
3
、西汉
淳如意
创“诊籍”
4
、东汉
张仲景《伤寒论》
创六经辨证，概念清楚，层次分明
5
、
东汉
华佗
《中藏经》
论症、
论脉、
论脏腑寒热虚实，
甚
为精当
医诊断学发展简史
6
、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著
24
脉
7
、隋巢元方《诸病源候论》
，是我国第一部病源诊断的专著
8
、元朝敖氏
《伤寒金镜录》为论舌的第一部专著
9
、明朝张景岳《景岳全书》
10
、明朝李时珍《濒湖脉学》
27
脉
李士材《诊家正眼》
28
脉
第二节
中医诊断学的范围与原则
中医诊断的
基本原理：
1
、司外揣内
2
、见微知著
3
、以常达变
中医诊断的基本原则：
1
、整体审查
2
、四诊合参
3
、病证结合
中医诊断的主要内容：四诊、辩证、辩病、病例书写
第二章
四诊
第一节
全身望诊
一、望神
（一）望神的含意：
神是人体生命活动的总称
广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命
狭义──人体的精神活动：精神
（二）望神的要点
?目光（重点）
、神情、气色
?体态、言谈举止、应答反应
得神的临床表现及临床意义
得神：有神、精充气足神旺
面色：面色润泽
两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神
言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺
形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常
精神：精神充沛、神清、对外界反应合理
饮食：正常或稍减
临床：
正气未伤
,
脏腑功能未衰，病轻预后好
失神：
无神、
精损气亏神衰
面色：晦暗暴露
两目：活动迟钝、目无精采
中
言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱
形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、
< br>摄空理线
精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常
临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）
假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光
反照，残灯复
明）
面色：突然颧红如妆
两目：目光突然转亮、浮光外露
言语呼吸：突然言语不休、声音转亮
精神：突然精神转佳、意识似清
饮食：突然思食、索食
临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离阴不敛阳，虚阳外越
神乱：包括癫，狂，痫
癫病（文疯子）：表现为淡漠寡言，闷闷不乐，精神痴呆，喃喃自语，或哭
笑无常，多由痰气郁结，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾两虚者。
狂病（武疯子）：多表现为疯狂怒骂，打人毁物，妄行不休，少卧不饥，甚
则登
高而歌，弃衣而走。多因肝郁化火，痰火上扰神明所致。
痫病
：表现为突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝风挟痰，
上窜蒙蔽清窍，或
属痰火扰心，引动肝风。
二、望面色
望色，
又称色诊，
是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊
察病情的方法。
一般以望面部色泽为主
色与泽的关系：色与泽，又称“气色”
色属阴，主血，反映血液的盈亏
泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰
（四）常色与病色
1
、常色：健康人面部红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气
（
1
）主色──面色、肤色一生不变的色泽
2
）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色
2
、病色
(1)
五色善恶顺逆
?善色－五色光明润泽
(
青如翠羽，赤如鸡冠，黄如蟹腹，白如豕膏，黑如乌
羽
)
虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，
“气至”
，预后良好
?恶色
－枯槁、晦暗、暴露（青如草兹，赤如
-
血，黄如枳实，白如枯
骨，黑
如炲）气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，
“气不
至”
，预后较差
(2)
五色主病
1
、青色
主寒证、痛证、肝病、瘀血和惊风
面色淡青或青黑－阴寒内盛，实寒证，痛症或久肝病
面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰
面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱
眉间、鼻柱、唇周青灰－小儿惊风
2
、赤色
主热证，亦可主戴阳证
实热：满脸通红、目赤
虚热：午后颧红
戴阳证：面红如妆
3
、黄色
主虚证、
湿证
虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）
血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）
黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子
阴黄──黄而晦暗如烟熏
4
、白色
主气血不足、寒证、脱血
淡白无华──气血不足
淡白少华—气虚
恍白
──阳虚水泛
苍
白──阳气暴脱或阴寒凝，大失血证
5
、黑色
主肾虚、寒证、痛证、水饮和血瘀
肾虚：阳虚──面黑暗淡
阴虚──黑而干焦
水饮：眼眶黑
瘀血：面色黧黑，肌肤甲错
望色十法：浮沉、清浊、微甚、散抟、泽夭
三、望形态
肥人湿多、瘦人多火
腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚
腹壁
青筋暴露──多属肝郁血瘀
脐部突起──水肿、臌胀
腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）
：精气耗竭，多属病重
四肢肿胀──多见于水肿病
膝部肿大──热痹：风湿郁久化热
鹤膝风：寒湿久留气血亏虚
龟背──先天不足、或后天调理失宜
背曲肩随──心肺精气衰败
脊疳──极度消瘦，脊骨突出
四、望姿态
动、
强
、伸、
仰、
为阳、热、实证
静、
弱
、屈、
俯、
为阴、寒、虚证
五、望头颈五官九窍
（一）望头面颈项与头发
（一）望头面
1
、头形
过小──囟门早闭
过大──先天性脑积水
均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）
2
、囟门
高突：
“囟填”──多属实证、热证
下陷：
“囟陷”──多属虚证
迟闭、不闭：
“解颅”──肾气不足
3
、头摇
4
、面肿──水肿：阳水、阴水
火肿：红肿焮热──火毒邪热上攻
5
、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒
6
、口眼歪斜：中风
三、望躯体
2
、望颈项
瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞
咽移动。肝郁
气结痰凝，或与地方水土有关
瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾
阴虚、感受风
火时毒
3
、头发
发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足
发黄稀疏干枯——精血不足
片状脱发——血虚受风白发——肾虚禀赋
小儿发结如穗——疳积
（二）望目
五轮学说：
心──内外眦的血络──血轮
肝──黑睛──风轮
肺──白睛──气轮
脾──眼胞──肉轮
肾──瞳人──水轮
1
、目部色诊
目赤肿痛──热证
眦赤：心火
白睛赤：肺火
全目赤肿：肝火、肝经风热上攻
眼胞红肿湿烂：脾火
白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）
、脂
肪沉着
目眦淡白──血虚、失血
目胞色黑晦暗──肾虚
2
、目形主病
目胞浮肿──水肿
老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束
目窠凹陷──伤津耗液，气血不足
眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）
针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻
眼生翳膜（白内障）
、胬肉攀睛
昏睡露晴──脾虚、疳积
(
四
)
望鼻
1
、五色变化
鼻头色青——腹中冷痛
鼻头色黄——里有湿热
鼻头色白——亡血
鼻头色赤——脾肺二经有热
鼻头色微黑——有水气
鼻头色明润——无病或病将愈
2
、形态变化与意义：
鼻煽──肺热、喘证
鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱
鼻流浊涕──外感风热
鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络
（五）望口与唇
1
、色泽
唇色红润：胃气充足，气血调和
淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）
深红──实热
深红而干──热盛伤津
赤肿而干──热极
紫暗或暗黑──瘀血
口角掣动──动风之象
（六）望齿与龈
1
、望齿
牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足
干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）
牙齿松动──肾虚
咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞
2
、望龈
正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀
淡白──血虚、失血
牙龈肿痛──胃火上炎
齿衄──兼红肿：
胃火上炎齿衄──兼红肿：胃火上炎
红肿不甚：脾虚失摄
（七）望咽喉
1
、红肿痛：
红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）──实热（肺胃热毒壅盛）
红色娇嫩，肿痛不甚──虚热（肾水亏少，虚火上炎）
2
、
伪膜松厚、
易剥
、
不出血：
肺胃热盛坚韧、
着实、
刮不去、
出血：
白喉
五、望皮肤
（一）色泽
发赤──
丹毒
（抱头火丹、
流火、
赤游丹）
发黄──黄疸：
阳黄、
阴黄
发黑──肾阳虚衰
白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣
（二）润枯
皮肤润燥──
干涩：津液已伤
如鱼鳞片：肌肤甲错
（三）肿胀
肿胀──近按之如泥：
水肿
（阳水、
阴水）
按之随手而起：
气胀
（气机不畅）
（四）
斑疹
斑──色深红或青紫，
点大成片，
平摊于皮肤下，
抚之不碍手，
压之不褪色。
阳斑、阴斑
斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪
色。
（阳斑、阴斑）
疹──形如粟粒，
色红而高起，
摸之碍手，
压之褪色
（麻疹、
风疹、
瘾疹）
（五）水疱
白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出
不畅所致
痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）
热气疮──外感风热或肺胃蕴热
缠腰火丹——多为肝火所致
湿疹──湿热蕴结，复感风邪
（六）痈疽疔疖
痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）
疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）
疔：形小根深，麻木痒痛
疖：形小而圆，红肿热痛不甚
六、望小儿指纹
适合于
3
岁以下小儿
色泽辨寒热
紫热红伤寒，
青惊白是疳
三关测轻重
风关──邪浅病轻
气关──邪深病重
命关──危重
透关射甲──凶
七、望排出物与分泌物
（一）望痰涎涕唾
1
、痰与涕
痰黄粘稠成块──热痰
痰白清稀，灰黑点──寒痰
痰少而粘，难咯──燥痰
痰白滑，量多，易咯出──湿痰
脓血腥臭痰──肺痈
咳吐涎沫，口张气短——肺痿
鼻流浊涕——外感风热
鼻流清涕——外感风寒
久流浊涕——鼻渊
2
、涎与唾
口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）
口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）
不自主流涎──中风后遗症
“滞颐”
（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积
八、
望舌
包括舌质与舌苔两个部分。
正常舌象：
淡红舌、薄白苔
舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀
干湿
适中－－为气血充足，阳气旺盛
（一）
、望舌质
概念：即舌体的颜色、形态的变化
分类
正常舌象：淡红舌
病理舌象：舌色变浅—淡白舌
舌色加深—红绛舌、青紫舌
1
）察舌神
（二）望舌色
（
1
）淡白
舌：主气血两虚，阳气不足
（
2
）红舌：主热证实热，虚热（阴虚）
（
3
）绛舌
（
4
）紫舌
淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致
绛紫舌：热盛伤津，血凝所致
淡红
瘀点：气滞血瘀所致
注意点：青紫舌主病的两重性
绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀
淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀
（三）望舌形
（
1
）老嫩
老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；－－
主实证
嫩：纹理细腻，舌色浅多津－－
主虚证
（
2
）肿胀：舌体较正常大而厚
淡白而胖大－－气虚、阳虚；
红肿而胖大－－心脾积热
(3)
瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；
淡白而瘦小－－气血两虚；
红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；
（
4
）裂纹舌
舌表面有各种形状的裂纹
红而干燥有裂－－热盛伤津；
淡白有裂－－阴血不足；
多津而有裂纹——湿盛
（
5
）芒剌
舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；
舌尖－－心火亢盛
舌中－－胃火亢盛
（四）望舌态
（
1
）强硬
：热入心包
痰浊内阻
中风先兆
（
2
）痿软：气血两虚
阴液枯竭
（
3
）震颤：气血亏虚
肝风内动
（
4
）吐弄：心脾有热
动风先兆
（
5
）歪斜：肝风内动
痰瘀阻络
（
6
）短缩：寒凝经脉
热灼筋痿
二、望舌苔
舌苔为胃气上蒸所形成
正常为薄白苔
舌苔的变化
苔色的变化
苔质的变化
（
1
）白苔：主表证、寒证
白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起
（
1
）
：主里证、热证
黄色有浅黄与焦黄的不同
黄色越深则表示热越深
（
2
）
灰苔：黄苔主热证、寒湿证
（
3
）
灰而干燥－－热甚伤津
灰而滑润－－内有寒湿
（
4
）
黑苔：主里证（热极或寒极）
，多由灰苔发展而来
黑而干燥－－热极津枯
黑而滑润－－寒湿内盛
（
2
）润燥
：反映津液状况
润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；
燥苔－－为津液已伤，主热盛；
由润变燥－－病情加重；由燥变润－－病情好转；
（
3
）腐腻：
腐苔－－如豆腐渣
主胃气衰败；
腻苔－－如油状物
主湿浊内盛；
（
4
）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损
全部脱落－－镜面舌、猪腰舌
部分脱落－－地图舌
第二节
闻
诊
概念：
听声音、嗅气味。正常声音发声自然声调和谐柔和圆润言与意
符病变声音
(
一
)
语声
1
、语声重浊：外感风寒，肺气失宣
2
、
嘶哑
音哑——发音困难
失音——完全不能发音
实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）
虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）
妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣
痫病－口中如作猪羊声
（二）语
言
（
1
）谵语：神识不清，语无伦次，声高有
力
---
热扰神明（实证）
（
2
）
郑声：
神识不清，
语言重复，
时断时续，
声音低弱
---
心气大伤
（虚
证）
（
3
）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止——气郁痰结（癫
< br>症）
（三）呼
吸
?喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧
实证：
病邪壅塞肺气，
气机不利
虚证：
肺虚不能主气，
肾虚不能纳气
?
哮
< br>：
呼
吸
急
促
，
喉
中
有
痰
鸣
声
，
时
发
时
止
宿
痰
内
伏
，
复
感
< br>外
邪
（四）
咳
嗽
咳——有声无痰；
嗽——有痰无声；
“五脏六腑皆令人咳，
非独肺也”
实证—咳声重浊
虚证—咳声无力，声低气怯
咳
嗽
咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚
<
/p>
咳声不扬，
痰稠而黄——热证燥咳—干咳无力，
< br>痰少而粘
湿痰咳嗽——痰
白量
多而易咳顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳
白喉—咳声如犬吠（白喉）
（五）
呕吐
实热
—声大
、势
猛、
黄绿
苦水虚
寒
< br>—
声小
、势
缓、清
水
“朝食暮吐”
“暮食朝吐”
（六）呃逆
实热—呃声频作、声高有力
虚寒—呃声低沉、气弱无力
（七）
嗳气
食滞胃脘—嗳气酸腐，
肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关
脾
胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力
（八）太息：又称叹息
肝气不舒
（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越
，久病突发喷嚏为阳气回复
之证
（十）鼻鼾：肥胖气道不利
,
痰湿内停
（十一）肠鸣：
第二节
嗅
气
味
一、病体之气
（一）
口气
秽臭
----
胃热酸臭气
---
胃有宿食
腐臭
---
牙疳
或
内痈
（二）汗气
汗出腥膻
---
湿热久蕴
汗出臭秽
---
热毒内盛
腋
下汗气
膻臊
---
狐臭
二、病室气味
尿臊味——水肿晚期
烂苹果味——消渴病
第三节
问
诊
《
十
问
歌》
（明
·
张景岳）
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
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