-
2014
年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略
< br>
由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和
泛
耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时
了解
和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药
物，提
高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对
2014
年第二
季度病原菌分布情况
和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。
1
2014
年第
2
季度我院细菌耐药率及预警信息
细菌名称
耐药率
耐药率
耐药率
耐药率
耐药率
（≤
30%
）
（
30%-40%
）
（<
/p>
40%-50%
）
（
50%-75%
）
（
>75%
）
铜绿假单
胞菌
头孢哌酮舒巴坦
头孢他啶
亚胺培南
头孢吡肟
阿米卡星
哌拉西林他唑
巴坦
庆大霉素
哌拉西林
妥布霉素
环丙沙星
左旋氧氟沙星
头孢曲松
大肠埃希
氏菌
金黄色葡
萄球菌
不动杆菌
头孢哌酮舒巴坦
阿米卡星
哌拉西林他唑巴坦
亚胺培南
头孢西丁
环丙沙星
庆大霉素
左旋氧氟沙星
万古霉素
利福平
利奈唑胺
甲氧苄氨嘧啶磺胺
头孢曲松
苯唑西林
甲氧苄氨嘧啶磺胺
妥布霉素
左旋氧氟沙星
庆大霉素
甲氧苄氨嘧啶
磺胺
红霉素
克林霉素
哌拉西林
头孢吡肟
头孢他啶
头孢曲松
头孢呋辛
头孢唑啉
环丙沙星
青霉素
头孢吡肟
阿米卡星
头孢他啶
哌拉西林他
唑巴坦
头孢曲松
亚胺培南
哌拉西林
妥布霉素
头孢西丁
头孢呋辛
甲氧苄氨嘧
啶磺胺
头孢唑林
环丙沙星
左
旋
氧
氟
沙
1
肺炎克雷
伯菌
头孢哌酮舒巴坦
阿米卡星
哌拉西林他唑巴坦
亚胺培南
环丙沙星
左旋氧氟沙星
头孢西丁
庆大霉素
头孢吡肟
左旋氧氟沙星
青霉素
万古霉素
头孢曲松
头孢呋辛
妥布霉素
头孢吡肟
头孢他啶
头孢曲松
头孢呋辛
头孢唑啉
甲氧苄氨嘧
啶磺胺
星
庆大霉素
哌拉西林
肺炎链球
菌
红霉素
克林霉素
甲氧苄氨
嘧啶磺胺
表皮葡萄
球菌
卡他布兰
汉菌
屎肠球菌
万古霉素
利福平
利奈唑胺
左旋氧氟沙星
头孢哌酮舒巴坦
哌拉西林他唑巴坦
左旋氧氟沙星
头孢吡肟
头孢曲松
头孢呋辛
头孢西丁
万古霉素
利奈唑胺
环丙沙星
克林霉素
头孢唑林
甲氧苄氨嘧啶
红霉素
磺胺
苯唑西林
头孢曲松
庆大霉素
甲氧苄氨嘧啶
庆大霉素
磺胺
青霉素
流感嗜血
杆菌
头孢吡肟
头孢哌酮舒巴坦
头孢曲松
左旋氧氟沙星
利福平
克林霉素
红霉素
头孢呋辛
庆大霉素
红霉素
青霉素
左旋氧氟沙
星
利福平
环丙沙星
甲氧苄氨嘧啶
青霉素
磺胺
<
/p>
备注：
耐药率超过
30%
的抗菌药物，
提示
“预警抗菌药物”
< br>；
耐药率超过
40%
的抗菌药物
，
提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过
50%
< br>的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；
耐药率超过
75%
的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。
2
细菌产生耐药性机制
2.1
铜绿假单胞菌耐药机制
2
铜绿假单胞菌对生存环境和营养
条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内
环境经常可见，其具有多药耐药性及耐
药机制：（
1
）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的
多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（
2
）基因突变，作
用靶位变异。（
3
）细胞膜通透性降
低
。（
4
）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（
5
）产生生物膜，阻隔白细胞、多种
抗体及抗菌药物
进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感
染具有难治性和迁
延性。
2.2
大肠埃希氏菌耐药机制
大肠埃希菌是
G
－杆菌中分离率较高的机会致
病菌，可引起人体所有部位的感染并
且呈多重耐药性。
（
1
）
β
-
内酰胺酶的产生
①大
肠埃希菌对β
-
内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β
-
内酰胺酶
（
ESB
Ls
）
引起的，
对头霉素类及碳青霉烯
类药物敏感。
ESBLs
可分为五大类：
TEM
型、
SHV
型、
CTX-M
型、
OXA
型和
其他型，大肠埃希菌
ESBLs
酶以
T
EM
型最常见。
TEM
型
ESBLs
呈酸性，
可水解头孢他啶、头孢噻肟。<
/p>
SHV
型
ESBLs
呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。
CTX-M
型
ESBLs
呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。
< br>OXA
型
ESBLs
呈弱酸性或
弱碱
性，主要水解底物是苯唑西林，
OXA
型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的
分离率较低。
②
AmpC
β
-
内酰胺酶
AmpC
酶主要作用于头孢菌素类抗
菌药物，且不能被克拉维酸抑
制。
它是水解酶，
与
β
-
内酰胺环羧基部分共价结合，
在水分子作用下导致
β
-
内酰胺环开
环，
破坏
β
-
内酰胺类抗菌药物抗菌活性。
③对酶抑制剂药的耐药的
β
-
内酰胺酶
对酶抑制剂药的耐药的
β
-
< br>内酰胺酶
（
IRT
）
主要有
TEM
系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂<
/p>
TEM
系列酶。
（
2
）药物作用靶位的改变
（
3
）主动外排
（
4
）外膜通透性的下降
2.3
肺炎克雷伯杆菌耐药机制
肺炎克雷伯
杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌
外导致医源性感染
的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下
多药耐药肺炎克雷伯
杆菌（
KPN
）
菌株不断出现，耐药率
日益上升，
KPN
耐药机制包括：
（<
/p>
1
）产抗菌药物灭活酶
①
β
-
内酰胺酶
包括产超广谱
β
-
内酰胺酶（
ESBLs
）、
AmpC
酶、耐酶抑制剂
β<
/p>
-
内酰胺
酶、碳青霉烯酶
(KPC
酶
)
及金属
β
-
内酰胺酶（
MBL
s
）等。
3
ESBLs
是耐药
KPN
产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产
ESB
Ls KPN
对青霉素
类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对
头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
KPN
中
AmpC
酶由质粒介导，
AmpC
酶使
KPN
对临床上广谱
β
-
内酰胺类药物耐药，
< br>且不能被
β
-
内酰胺酶抑制剂克
拉维酸、舒巴坦抑制，但对碳青霉烯类敏感。
产耐酶抑制剂<
/p>
β
-
内酰胺酶菌株对青霉素类及青霉素与
β
-
内酰胺酶抑制剂克拉维酸、
舒巴坦的复合制剂均不敏感，可被他唑巴坦抑制。
< br>碳青霉烯酶
(KPC
酶
)
不能被
EDTA
抑制，由质粒介导。产
KPC
酶
KPN
对广
谱头孢
菌素类、单环类及碳青霉烯类耐药。
2009
年外国学者
Eleman
等发现
< br>2
例携带
KPC
酶的
泛耐药
KPN
甚至对多粘菌素和替加环素耐药。<
/p>
金属
β
-
内酰胺酶（
MBLs
）能被
EDTA
抑制，包括
IMP
、
VIM
、
NDM-1
< br>等类型，前
两者最常见且分布广泛。产
MBLs KPN
对头孢菌素类、单环类以及碳青霉烯类耐药。由
于其具有较强耐
药性和传播性，被媒体称为“超级细菌”。
②氨基糖苷修饰酶
（
AMEs
）
KPN
对氨基糖苷类耐药的主要机制
是产
AMEs
，
该酶可修
饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必需的基团，使其与作用靶位核糖体的亲和力大
为降低而导致耐药。修饰酶包括
N-
乙酰转移酶（
AAC
）、腺苷转移酶（
ANT
）、磷酸转
移酶（
APH
）等。多药耐药
KPN AMEs
阳性率高达
< br>86.9%
。
（
2
）抗菌药物渗透障碍
①
细菌生物被摸（
BF
）形成
BF<
/p>
是细菌适应环境形成的一种保护性生存方式，是细菌吸
附于生物医
学材料或机体黏膜表面，分泌多糖蛋白复合物后缠绕并聚集不同细菌隐藏其
内部而形成的
膜状物。由于
BF
具有屏障作用，其内部细菌得以被保护，从而
逃脱免疫和
抗菌药物的杀伤作用，其内部细菌得以被保护，从而逃脱免疫和抗菌药物的杀
伤作用，
使其失效。
BF
菌的特殊结构
和生理特性使菌体内抗菌药物浓度显著降低，而低于致死量
的抗菌药物更易诱导细菌产生
β
-
内酰胺酶而导致耐药。
?
外膜孔蛋白的改变
革兰阴性菌细胞外膜上存在由许多
微孔蛋白组成的孔道，
溶质可
通过孔道进入外周间隙。若微孔蛋
白改变或缺失，则抗菌药物难以渗入细菌细胞内，导
致耐药。孔蛋白的改变能提高细菌耐
药性，与灭活酶并存时的耐药程度较灭活酶单独作
用时高，可降低
KPN
对
碳青霉烯类药物的敏感性。
（
3
）主动外排机制
主动外排以
ATP
供能，主动将渗入细
菌细胞内的抗菌药物泵出胞
外，外排底物包括
β
-
内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等抗菌药物。
<
/p>
（
4
）抗菌药物作用靶位改变
①
DNA
旋转酶和拓扑异构酶构象变异
DNA
旋转酶和
拓扑异构酶构象发生变化，使抗菌
药物不能与酶
-DNA
复合物结合，不能阻止细菌
DNA
的合成。引
起
KPN
对喹诺酮类耐药。
4
另一种机制是细菌产生由质粒介导的耐药基因
qnr
，
其编码蛋白与拓扑异构酶
< br>Ⅳ特异性结
合，从而减少了喹诺酮类药物的作用靶点，导致细菌耐药。
②
16s
rRNA
甲基化酶
细菌通过产
16s
rRNA
基因甲基化酶使药物作用靶位（
16s
rDNA
）
甲基化，导致甲基化的
16s
rDNA
与氨基糖苷类药物的亲和力下降而耐药。产
16s
rRNA
甲基化酶的细菌对氨基糖苷类泛耐药。
（
5
）基因盒
-
整合子系统
与细菌耐药性的获得和传播相关的
基因元件，即整合子。它
是能捕获外源基因使其转变为功能性基因的移动性
DNA
分子。
常位于染色体、
质粒或转
座子上，并能在其间移动。
Ⅰ
、
Ⅱ
和
Ⅲ
类
整合子为耐药整合子。
KPN
中的整合子多为
< br>Ⅰ
、
Ⅲ
类，
Ⅱ
类整合子携带率降低。整合子可以在菌种间流动，在
KP
N
多药耐药性的介导及
传递中具有重要意义，促进
KPN
不断出现新的耐药方式，对临床治疗提出了严峻挑战。
2.4
鲍曼不动杆菌耐药机制
鲍曼不动杆菌
广泛分布于外界环境，主要存在水和土壤中，易在潮湿环境中生存，
如浴盆、肥皂盒等处
。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，成为潜在贮菌源。
此外，该菌还存在于健
康人皮肤、咽部，也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。
感染源可以是患者自身
（内源性感染），亦可以是鲍曼不动杆菌感染者或带菌者，尤其
是双手带菌的医务人员。
（
1
）产生
抗菌药物灭活酶：
①
β
-
内酰胺酶：最主要的是
D
组的
OXA-23
酶，部分菌株还
携带超广谱
β
-
内酰胺酶（
ESBLs
）、头孢菌素酶
（
AmpC
）和
B
类的金属
β
-
内酰胺酶；
②
氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生
素耐药。
（
2
）药物作用靶位改变：拓扑异构酶
gyrA
、
parC
基因突变导致的喹诺酮类抗菌药
物耐
药；
armA
等
< br>16S rRNA
甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药。
（
3
）药物到达作用靶位量的减少：包括外
膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。
鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基
因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药
中发挥重要作用。鲍曼不动杆菌能泵出的药物
包括
β
内酰胺类，氨基糖苷类，红霉素，
氯霉素，四环素类，氟喹诺酮类，甲氧苄啶。主动外排机制在鲍曼不动杆菌对碳青酶烯
类耐药的机制中也有一定的作用。
鲍曼不动杆菌的耐药相当复杂，其
本身具有的多重耐药机制造成它的多重耐药性，
从其他菌株获得耐药基因并能表达，抗菌
药物的强大选择压力，是造成它对药物耐药性
不断上升的主要原因。
2.5
金黄色葡萄球菌耐药机制
（
1
）青霉素耐药的金黄色葡萄球菌：
产生
β
-
内酰胺酶，水解青霉素中有效
基团。
5
-
-
-
-
-
-
-
-
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