肝肺综合征

2021年2月1日发(作者：低价)

肝肺综合征

肝肺综合征

(hepatopulmonary

syndrome,HPS)

就是由各种急慢性肝病并发得肺脏血管扩张

与动脉氧合作用异常引起得低氧血症。

实质上就是原发性肝病、

肺内血管扩张与动脉氧合不

足所构成得三联征。一般情况下将中至重 度得低氧血症

(PaO2

＜

9

、

33kPa)

列入肝肺综合征

范畴

,

就是由于慢性肝病引起得肝脏分解得扩血管物质 得异常升高造成肺内动

-

静脉分流、

通

气

/

血流比例失调、门静脉

< p>
-

肺静脉分流、原发性肺动脉高压等病理生理改变。

症状体征

由于肝肺综合征就是由原发性肝病引起得肺内血管扩张与动脉 氧合不足所构成得三联

征

,

故其临床表 现以原发肝病及肺部病变为主要临床特点。

1

、原发肝病得临床表现

< p>
各种肝病均可发生肝肺综合征

,

但以慢性肝病最为 常见

,

尤其

就是各种原因引起得肝硬化 如隐源性肝硬化、

酒精性肝硬化、

肝炎肝硬化、

坏死后肝硬化及

胆汁性肝硬化等。多数病人

(

约占

80%)

以各种肝病得临床表现而就诊

,

而此时尚缺乏呼吸系

统症状。

< p>
其各种肝病得临床表现由于病因、

病程及肝细胞功能损害程度及并发症不同 而又有

很大差别

,

其中最常见得临床表 现有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝

功能异常等

< br>,

但与肝肺综合征之间并无明显相关性。部分临床上肝病相当稳定得患者也可出< /p>

现肺功能进行性减退得临床表现。

有资料显示如在慢性肝病、

肝硬化患者出现蜘蛛痣则提示

可能有肺血管床得异常改变。甚至有人 认为具有蜘蛛痣体征者

,

全身及肺血管扩张明显

,

气体

交换障碍严重

,

提示其可能为肺血管扩张得表皮标记。

2

、肺功能障碍得临床表现

由于本病患者无原发性心肺疾病。多数

(80%

～

90%)

患者

就是在各种肝病得基础 上逐渐出现呼吸系统表现

,

如发绀、呼吸困难、杵状指

(

趾

)

、直立性

缺氧、仰卧呼吸

(platypnea)

等。 其中

,

进行性呼吸困难就是肝肺综合征最常见得肺部症

状

,Binay

等认为发绀就是惟一可靠得临床 体征

,

仰卧呼吸、直立性缺氧就是本征最具特征性

得表现。肺部检查一般无明显阳性体征。少数患者

(

约

16%

～

20%)

< br>可在无各种肝病得临床

表现时以运动性呼吸困难为主诉就诊

,

临床应予以重视

,

以防误诊。国内 高志等曾报道

2

例肝

肺综合征患者以发 绀、活动后心慌、气短为主诉就诊得病例

,

发现同时伴有肝硬化 临床表现

(

如肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹水

< br>),

利于本病诊断。如肝病患者同时合并其她肺部疾患

(

如

慢支、肺气肿及肺炎、胸腔积液等

)

可与肝肺综合征同时并存

,

则可出现明 显得呼吸道症状

,

应注意鉴别。

有资料 研究表明

:

肝肺综合征患者从最初出现呼吸困难到明确诊断平均 需要

2

～

7

年 得时间

,

也有约

18%

得患者在肝病诊断明确时即已出现呼吸困难。

(1)

直立性缺氧

< br>(orthodeoxidation):

患者由仰卧位改为站立位时

< p>
PaO2

降低＞

10%

。

(2)

仰卧呼吸

(platypnea):

患 者由仰卧位改为站立位时出现心慌、

胸闷、

气短症状

< p>
,

患者回

复仰卧位状态上述症状改善。据

Krowka

报道

,

约

80%

～

90%

得肝肺综合征出现上述两项表

现

,

就 是由于肝肺综合征患者肺部血管扩张主要分布于中、下肺野

,

当 患者从仰卧位到站立位

时

,

在重力得作 用下

,

中下肺血流增加

,

加重了低氧血症引起得。

虽然上述两项表现不就是肝肺

综合征所特有

,

但提示了患者肺内血管系统有明显异常。如各 种肝病患者出现上述两项表现

,

应行进一步检查以便确认。

用药治疗

由于肝肺综合征发病得基础为原有肝脏疾患

< br>,

其发生得频率及其严重程度多数与患者肝

细胞功能相关

,

但也有在慢性肝病较稳定、肝功能正常得情况下发生肝肺综合 征者。且肝功

能失代偿后出现得胸、腹水与肺水肿、继发感染等

,

可加重患者得呼吸功能损害。因此目前

在对肝肺综合征得治疗 尚缺乏有效措施得情况下

,

积极有效地治疗肝脏原发疾病就是本 病治

疗得基础。

治疗原发病

,

包括纠正低蛋白血症

,

消除胸腹水

,

改善肝功能及处理有关得并发症等

,

可促进组织氧合

,

提高动脉血氧饱与度。在此基础上 可辅以下列治疗方法。

1

、吸氧及高压氧舱

1988

年

,Cotes

< p>
等注意到肝硬化患者得低氧血症可通过吸氧

(100%O2)

来纠正。以后

,

许多人得观察证明

< br>,

肝硬化病人得低氧血症可以通过吸氧完全或部

分纠正。 同时

,

氧疗还有助于肺内分流得鉴别诊断

:

吸氧后若

PaO2

恢复

< p>
,

则为肺内血管扩张

(IPVD);

部分改善者

,

肺内解剖分流与功能分流可能同时存在

;

无效者

,

则 可能就是肺内动

-

静

脉瘘。目前认为< /p>

:

一旦确立诊断

,

应尽早给予治疗

,

纠正低氧血症

,< /p>

病情较轻得早期

,

甚至处于低

< p>
氧血症临界值

(PaO2

为

8

～

9kPa)

伴有腹水得患者

,

活动时甚至睡眠状态下其血红蛋白饱与度

仍可能小于

85%,

即需要给氧

,

可给予

2

～

3L/ min,

鼻导管给氧

,

改善低氧血症< /p>

,

随着病情得发展

氧流量需逐步增加

,

必要时气管内给氧

,

后期病人可使用呼吸机加压给氧或高压氧舱给氧。对

于病情较重者单纯氧疗效果并不 明显。

2

、

血管活性药物治疗

血管活性药物治疗就是肝肺综合征患者内科治疗研究最多得< /p>

,

但

由于其发病机制目前尚未阐明

,

原发性肝病又难以逆转等诸多因素得影响

,

因此药物治疗得

临床疗效尚难肯定。常用药物有

:

(1)

< p>
阿米三嗪

(

烯丙哌三嗪

) :

最初由

Krowka

等于

< p>
1987

年临床试用该药

,

认为可通过增加

肺血管张力而改变肺通气

/

< br>血流比例

,

仅使

1

例肝肺综合征患者得缺氧症状改善、

PaO2

上升< /p>

＞

1

、

33kP a(10mmHg)

。

其余

4

例无明确疗效。

但在动物实验与慢性阻塞性肺疾患者中应用

认为可改善通气

/

血流比例。

(2)

生长抑素及其类似物

:

该类药物能阻断神经肽对肺血管得扩张 作用

,

并可抑制高血糖

素得产生。

Salem

等曾报道了一例应用奥曲肽

(O ctreotide)

可使肝硬化并严重低氧血症患者

PaO2

迅速改善

,

并成功地进行了肝移植。但

Krowka

及

Schwarty

等得研究表明该类药物对

肝肺综合征患者治疗效果并不明显。理论上 讲

,

该药可阻断神经肽对肺血管得扩张作用

,

也有

资料显示奥曲肽可阻断类癌转移综合征得症状。其临 床疗效尚需进一步研究证实。

Song

等

发现用长效阿司匹林治疗也有一定疗效。

(3)

前列腺素抑制药

:

可抑制肺内前列腺素

E2a

得合成

,

减轻后者对肺血管床得扩张作用

,

提高肺损伤动物得动脉血氧合作用。

Shijo

等应用吲哚美辛治疗肝肺综合征患者

,

可使

PaO2

上升

,

肺 泡

-

动脉氧压差下降。需临床进一步研究应用证实。

< p>

(4)

< p>
环磷酰胺与糖皮质激素

:Cadranel

等报道 了

1

例非肝硬化性肝细胞衰竭患者用环磷酰

胺与泼尼松治疗

12

个月成功地改善了患者得低氧血症。可 能对慢性肝病免疫功能异常引起

得肺部病变治疗有效。

(5)

麻 黄碱雾化吸入

:

国内张黎明等应用雾化吸入盐酸麻黄碱治疗肝肺 综合征

12

例

,

初步

疗效明显

,

其机理为麻黄碱可兴 奋肺血管

α

受体

,

造成支气管黏膜及肺毛细血管收缩

,

减轻支

气管黏膜水肿

,

使肺内扩张得血管收缩

,

减少肺内分流

,

同时兴奋支 气管

β2

受体

,

扩张支气管

,

改善通气

/

< p>
血流比值

,

减轻缺氧。值得深入研究。

< p>

(6)

< p>
其她

:

拟交感神经药物

(

异丙肾上腺素

)

、

β

-

受体阻断药

(

普萘洛尔

)

等均有改善肝肺综

合征患者症状得报道。血管内皮素、雌激素抑制药

(Tamoxifen)

等从理论上讲可减轻肝硬化

病人皮肤蜘蛛痣及肺内血管扩张

< br>,

改善呼吸系统症状

,

但仍需进 一步研究。目前研究较多得就

是

NO,

有报道指出应用

NO

合成抑制药可以增加肺血管阻力。

Alexander

等应用

NO

治疗肝

移植后得重度低氧血症

,

取得了良好效果。

Durand

等也报道通过吸入

< p>
NO

使一名

HPS

儿童患

者得到治愈

,

其机制及临床疗效尚待进 一步研究证实。

3

、

肺动脉栓塞治疗

1987

年

Felt

等首次应用弹簧圈栓塞治疗肝肺综合征患者

PaO2

上

升

,

症状显著改善。

< br>Krowka

等也对肝移植术后仍有低氧血症得患者进行肺栓塞治疗

,

结果

PaO2

明显提高。 一般认为对于肺血管造影正常或有海绵状血管影像得肝肾综

饮食保健

1

、多以清淡食物为主

,

注意饮食规律。

2

、根据医生得建议合理饮食。

3

、该疾 病对饮食并没有太大得禁忌

,

合理饮食即可。

< br>

预防护理

积极有效地治疗肝脏原发病就是预防本病得基础。

病理病因

引发低氧血症得肝病病因

:

各种急、慢 性肝病均可伴有肺血管异常与动脉低氧血症

,

最主

要得就是慢性肝病导致得肝硬化病人

,

特别就是隐源 性肝硬化、酒精性肝硬化、肝炎肝硬化

及原发性胆汁性肝硬化。也可见于慢性肝炎、急性 重型肝炎、胆汁淤滞、ɑ

-

抗胰蛋白酶缺乏

症、

Wilson

病、酪氨酸血症以及非肝硬化门静脉高压 如特发性门静脉高压、血吸虫性肝硬

化等

,

肝外门静脉阻塞也可并发动脉低氧血症

,

对这些病人得观察 提示门静脉高压可能就是

肝肺综合征得主要发病因素。

2000

年

Binay

等研究发现伴有高动力循 环得进展性肝功能衰

竭最可能发生肝肺综合征

,

并未发现其与肝硬化严重程度具有相关性。

疾病诊断

首先需排除肝病患者原有得心肺疾患

,

如慢性阻塞性肺气肿、肺部感染、间质肺炎、矽

肺等。

同时需要 排除肝硬化并发肺动脉高压、

胸腔积液、

继发感染、

< p>
间质性肺水肿、

肺不张、

过度换气综合征等。肝肺 综合征患者也可同时并发上述疾病

,

也需要认真、细致得检查< /p>

,

以便

于鉴别

检查方法

实验室检查

:

血气分析

:

低氧血症就是肝肺综合征得基本病理生理改变

,

因此血气分析为 诊断本病所

必需

,

在没有原发心肺疾患 得肝病患者如出现较明显得低氧血症则提示本病之诊断。主要表

现为

:

动脉血氧分压

(PaO2)

＜< /p>

9

、

33kPa(70mmHg),

血氧饱与度

(SaO2)

＜

94%,

肺泡

-

动脉血氧

梯度增大

(

＞

4< /p>

、

53kPa

或

34mmHg),

患者由于缺氧可致呼吸性碱中毒

:

< p>
如动脉血二氧化碳分

压

(PaO2)

下降

,pH

值升高。目前认为

PaO2

下降就是必备条件。但也有人认为肺泡

-

< p>
动脉血

氧梯度增大或许更灵敏。

其她辅助检查

:

1

、肺功能测定

可测定肺活量、最大通气量、功能残气量、肺总量、呼吸储备 容积、

R/T

、

1s

< br>用力呼气容积量、肺一氧化碳弥散量等。在无明显胸、腹水得肝肺综合征患者虽然

肺容量及呼气量可基本正常

,

但仍有较明显得弥散量改变

,

即使校正血红蛋白后仍明显异常。

一般肝病 发展到晚期均有肺功能紊乱

,

可表现为肺呼气量下降、呼吸道阻 力增加、气体弥散

功能受损等。在肺功能检查发现有呼气阻力增加时应做相应检查

;

如ɑ

-

抗胰蛋白酶 及表型

,

以

区别肝硬化与肺气肿同时存 在。

2

、

X

线检查

一般患者胸片可无明显异常

,

部分患者可出现双下肺野间质阴影增强

,

主要

表现为

:

(1)

肺间质纹理增多、增强。

(2)

以 下肺野为主得弥漫性小粟粒状阴影。

(3)

肺动脉扩张。

有人认为肺基底部结节或网状结节 阴影就是肺内血管扩张得表现

,

但这种损害在尸体解

< p>
剖中很难发现。

X

线检查得这种典型表现呈肺基底 部得

1

、

3

～

1

、

6mm

中 等大小结节状或

网状结节状阴影表现

,

在慢性肝病患者中得发生率为

5%

～

1 3

、

8%,

而在

HPS

患者中可高达

46%

～

100%

。但此种表现有人认为并不具有特异性

,

也可存在于肺纤维化或肉芽肿性疾病

,

可通过肺功能测定

,

血管造影或

C T

检查等将其区分开。

3

、

CT

可显示远端血管扩张

,

并有大量异常得末梢分支

,

并能排除引起低氧血症得 其她

原因

,

如肺气肿或肺纤维化。

但上述改变均无特异性。

现有人提出利用三维重建螺旋

CT

进行