药品经营许可证

《药品经营许可证》

（药品零售企业）

申请表

申

办

人

法

人

代

表

签

名

企

业

名

称

公司地址（或居住地址）

联

系

人

联

系

电

话

填报日期：

年

月

日

青海省食品药品监督管理局

1

填

表

说

明

1

、该表 请用钢笔填写或打印，内容准确、完整、不得涂改。

2

、请按有关栏目的要求提供相关材料。

3< /p>

、其他需提供的申报材料，请使用

A4

型 纸打印或复印，按顺序装订成

册。

4

、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件经核对后退 回。

2

表一：申办单位简况

单位名称

注册地址

成立时间

注册资金

经营范围

经济性质

法定代表人

营业执照或其他相关证照、政府批文

单位简介：

说明：

1

、此表由企业法人单位填写，个体不填。

2

、

“营业执照或其他相关证照”填《企业法人营业执照》注册号、< /p>

《药品

经营许可证》证号或其它政府批文号。

3

表二：申办人简况

姓

名

现居住地址

技术职称

个人简历：

（粘贴申办人身份证复印件）

说明：

1

、此表由自然人填写，企业法人不填。

2

、

“个人简历”从高中填起。

4

学历

专业

联系电话