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冠脉支架内再狭窄的现状与展望
首都医科大学附属北京同仁医院心内科：
卢长林
中国医学科学院阜外心血管病医院心内科：杨跃进
高润霖
目
前全球每年约超过
200
万冠心病病人需要进行经皮冠状动脉介
入治
疗（
Percutaneous Coronary In
tervention
，
PCI
），<
/p>
PCI
已成为不稳
定冠状动脉疾病最主要
的血运重建策略，
是冠状动脉搭桥手术
（
CABG
）
的有力竞争者。
尽管如此
，
PCI
本身仍然尚未克服的难题即支架内再狭
窄（
In
Stent
Re
stenosis
，
ISR
）。尽管药
物洗脱支架（
Drug
Eluting
Stent
，
DES
）的出现减少
了
ISR
的发生，但迄今
ISR
仍高达
10-15%
。然
而针对
ISR
的药物和机械干预策略均收效甚微，
ISR
极大地限制了
PCI
的获益，特别是糖尿病或多支病变的冠心病患者。的确
DES
降低了
ISR
的发生。但却不能消除
ISR
，特别是在无
DES
推荐应用指
征时。晚近的
资料表明，美国平均每年发生
DES ISR
的例数仍高达
20
万。
ISR
的防治
依然是我们面临的重要难题，
如何解决
ISR
一直是当今冠心病治疗领域
的热点（
1
）
。
一、
ISR
的定义与分类：
临床上
ISR
是：
病人临床
症状的复发及靶血管缺血的再次发生：
而冠脉
造影
ISR
是：
指
PCI
后的冠状动脉阶段在
CAG
上显示其血管内径
再次狭窄
≧
50%,
可以伴或不伴临床
症状，不良心血管事件（死亡，心肌梗死，
再次血运重建等）这一定义最为经典，但不能
反映官腔直径的恶化程
度，也不能反映血管对损伤的反映。根据狭窄程度（长度）和支架
的
关联，一般将其分为
5
型：①局灶型
（
1oca1
）：狭窄位于支架内，长
1
度小于
10mm
< br>；
②弥漫型
（
diffuse<
/p>
）
：
狭窄位于支架内，
< br>长度大于
10mm
；
③增殖型<
/p>
（
proliferative
）
：
狭窄长度大于
10mm
，
且两端延伸至支架
外；④闭塞型（
occlusive
）：支架内血管完全闭塞，
TIMI
血流
0
级；
⑤特殊
型（进展型）：狭窄长度更长，临床症状严重，发展迅速，易
发生心肌梗死（
2
）。
二、
ISR
的可能机制：
再狭窄可分为支架内再狭窄和病变内再狭窄，病变内再狭窄除包括支
架节段外，
还包括支架近端和远端
5mm
内的狭窄
。
从病理生理学角度看，
ISR
是机体
对损伤的全身生物学反应在局部血管的表现。
PTCA
病变内再
狭窄的机制主要是血管的负性重构，部分是新生内膜的增生。然而在
组织学上，
ISR
与
PTCA
后病变内再狭窄截然不同。
事实上，
血管内
超声
（
Intravascular Ultra Sound
，
IVUS
）研究发现，
ISR
的机械支撑作
用可消除远期血管的负性重构，
ISR
主要是血管平滑肌细胞
（
Vascular
Smooth Muscle Cells
，
VSMCs
）增殖的结果，而支架后扩张的
高压作
用又加速了血管平滑肌细胞的增生。从再狭窄的这些作用中可看出，
有两个主要的过程：动脉血管重构和新生内膜增生。
ISR
几乎
100%
是
平滑肌细胞增
殖；而未发生血管重构。
PTCA
后病变内再狭窄的机制主
要是血管的负性重构，
约占
75%
，
而平滑肌细胞增殖和新生内膜形成约
25%<
/p>
。
但人们对
ISR
的发病机制尚未完全明了，
目前多认为，
ISR
是一复
杂病理生理过程，与多重因素相关（
3
）。
三、
ISR<
/p>
的危险因素
ISR
的危险因素包括吸烟、年龄、糖尿病、血脂异常和高血压等。
ISR
2
发生率与原血管病变部位，长度和大小呈正相关
。病变的某些解剖特
点也被证实与再狭窄相关，如，大隐静脉桥血管病变，小血管病变，
长病变，慢性完全闭塞病变和再狭窄病变等也是导致再狭窄发病率高
的因素。
ISR
发生率依次为：
左
前降支
>
左回旋支
>
< br>右冠状动脉。
其他遗
传特质，
不
稳定心绞痛等也可使
ISR
发生的几率增加。
< br>与支架植入操作
过程有关的可能因素有：
支架释放膨胀不
全和
/
或贴壁不良，
支架折断，
涂层药物失效，以及肌体对药物或多聚物过敏反应等；此外，支架类
型
，支架长度，支架截面积，病变血管大小，病变长度，糖尿病等因
素也是
ISR
的强预测因素。
在支架植入过程中，
应追求理想的支架植入。
应尽可能以血管内超声检查以排除在植入过程中有
无诸如支架膨胀不
全，贴壁不良，支架干的非对称分布，支架折断，多聚物被撕裂或破<
/p>
坏等机械因素，如存在上述因素则应积极有效纠错（
4
）
。
四、
DES
再狭窄
DES
可引起迟发血栓形成及不良血管事件，
目前的研究方向是预防再狭<
/p>
窄的同时减少晚期支架内血栓。
DES
的
再狭窄通常均为局灶性的，
并常
位于支架边缘。多是由于球囊预
扩张时可能损伤病变邻近血管段，而
随后支架植入时并没有覆盖到损伤的邻近血管。支架
膨胀不全也是发
生
DES
再狭窄的一个
重要原因；极少数情况是由于
DES
断裂所致。后
2
种情况都可以通过冠脉造影检查发现，但是确诊需要行
IVUS
检查。与
裸金属支架（
B
ear Metal Stent
，
BMS
）
ISR
相比，
DES ISR
患者重复
介入治疗的
ISR
复发率较高。说明
DES ISR
是一种特殊的情
况，在支架
置入时应尽量使支架扩张最佳化，尤其应避免支架膨胀不全（
3
）
。
3
四、
I
SR
的临床处理手段
对于
ISR
的治疗应首先判读在狭窄的程度。
如果仅冠
脉造影
（
Coronary
Angi
ography
，
CAG
）发现仅轻度
再狭窄（如管腔直径减少
50%--60%
）
< br>而无明显心肌缺血症状或证据时，应予以强化药物治疗而不再行
PCI
。
如果是中重度再狭窄病变
（如官腔直径减少≥<
/p>
70%
）
或伴有与再狭窄有
关的临床症状，应在强化药物治疗的同时考虑再次
PCI
。
DES ISR
的治
疗主要包括
单纯球囊扩张术，切割球囊，冠状动脉斑块旋磨术，再次
支架植入及血管内放射治疗等。
由于目前有关
DES
ISR
治疗的循证医学
证据尚少，目前的治疗主要是基于经验考量。
1
、近距离放射治疗
目前证实，
近距离放射治疗对
BMS<
/p>
再狭窄有一定的临床疗效。
以往已经
研制
了两种放射源用于治疗
ISR
：
①
β
射线，
释放后形成电子，
在靶病
变几毫米内被吸收；②
γ
射线，由光子释放，有很强的穿透性，需对
医务人员严密防护。这两种射线被认为可以
抑制细胞的有丝分裂，因
为他可以诱导双链
DNA
的断裂从而抑制血管平滑肌的分裂和复制。
即近
距离
放射治疗对于
ISR
具有抗增殖作用，可以抑制
ISR
内膜增生。但有
两项随机研究比较了近距离放射
治疗与
DES
治疗，
BMS
ISR
患者作用后，
发现近距离放射治疗靶血管
失败率高，
远期疗效明显不如
DES
，
而且近
距离放射治疗对设备要求高，靶血管晚期血栓形成和支架
边缘再狭窄
风险高，
。存在“晚期追赶现象”。
而且动物实验模型已经证实亚治
疗剂量的冠脉内照射
反而刺激内膜增生。至此近距离放射治疗几乎被
摒弃（
4
）
。
4
2
、单纯球囊扩张
< br>单纯球囊扩张是治疗
ISR
的一种常用方法，
单纯球囊扩张治疗支架内再
狭窄，
管腔扩大
62%
是由于斑块被压缩，
38%
是由于进一步式支架扩张。
单纯球囊扩张可使最初支架置入术后的
85%
的最小管腔横截面积得到
恢复，
但是支架内残余新生内膜组织明显，
残余狭窄高达
18%
。
因此对
于局限性支架内再狭
窄使用单纯球囊扩张虽然安全，易行，初期效果
好，但是长期效果并不理想。特别是弥漫
性支架内再狭窄单纯球囊扩
张，
6
个月
再狭窄率高达
54%
。此外，使用合适的球囊以及充分的扩张<
/p>
压力对最后疗效至关重要。
当然，
要注意
不能过度扩张以防夹层形成，
尚应避免球囊滑脱移位，导致动脉夹层，特别是在弥漫性病
变或使用
过大的球囊时（
5
）
。
3
、切割球囊血管成形术
切割球囊外形与普通球囊类似，
不同的是切割球囊表面有
< br>3-4
个金属刀
片。
扩张时。<
/p>
刀片会沿着血管纵轴方向成辐射状切开
3-4
个切口，
由内
向外依次切开：内膜，斑块纤维帽，弹力纤维
和平滑肌，即切割球囊
将斑块纵行切开与扩张同时进行，既可获得较大的管腔开放，又减
少
了对血管壁的损伤。与普通球囊比较，切割球囊可以获得较大的即刻
< br>血管内径，
手术成功率高达
90%
以上，
失败的主要原因是血管扭曲和严
重钙化，
再狭窄率也高达
30%
。
但
RESCUT
试验资料显示，
多数支架
内再
狭窄治疗并不需要用切割球囊，仅在用普通球囊扩张“滑脱”时应用
（
6
）
。
4
、
BMS
5
BMS
植入对部分患者是有价值的
，
如不适合长期双重抗血小板治疗的患
者，
或大血管病变、
支架边缘再狭窄以及再次介入疗效欠佳的患者
（
7
）
。
5
、斑块切除术
介入治疗前后进行的
IVUS
分析表明，单纯斑块切除扩大
管腔的机制包
括支架的再扩张和新生组织挤压至支架外，但残留在支架内的新生内
膜造成相对高的残余狭窄。理论上，采用斑块切除技术可以减少支架
内
残余组织，扩大管腔初始容积，从而降低临床复发率。目前应用较
多的有定向旋切术
（
DA
）
、
旋磨血管成形术
（
RA
）
和准分子激光血管成
形术
（
ELCA
）
。
定向旋
切术适用于大血管近端、
非迂曲部位的局限性病
变，特别是对左
前降支的开口病变及近端病变的治疗，但操作复杂，
技术较难掌握。尚有研究显示，与普
通球囊扩张术相比，定向性冠状
动脉斑块旋切术早期并发症增多，临床获益并不明显。旋
磨血管成形
术主要用于
C
型病变如钙化
病变，
长段狭窄，
开口病变及球囊难以扩张
病变的治疗，但对支架内再狭窄治疗的作用是否更优于单纯球囊扩张
术尚存争论（<
/p>
7
）
。
6
、
DES
对于
DES
再狭窄，目前比较有效的方法为再次植入
DES
。对于局限性再
狭窄特别是边缘性再狭窄，
建议再次植入
DES
，
对于弥漫性再狭窄建议
先进行血管内超声检查，如存在支架贴壁不佳建议用非顺
应性球囊扩
张后植入不同种
DES
，如
果是内膜增生建议直接植入不同种
DES
，对于
再次
DES
选择同一种还是另一种支架尚无定论，目前
对
DES
支架内在狭
窄尚无最佳治疗策
略，对
DES
再狭窄病变再次行
DES
支架置入再次再狭
6
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