-
第四章营养风险筛查方法与评价
第一节营养风险筛查方法
一、营养风险和营养风险筛查的概念
尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到
2002
年，欧洲肠
内肠外营养学会
(European
Society of Parenteral and Enteral Nutrition
，
ESPEN)
以
Kondr
up
为首的专家组在
128
个随机对照
临床研究
(randomized
controlled
clinical
trials
，<
/p>
RCT)
的基础上，明确“营养风险”的定义为“现
存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。
应特别强
调
的是，
所谓
“营养风险
(nutritional
risk)
”
并不是指
“发生营养不良的风险
(the
risk of malnutrition)
”。营养风险概
念的一个重要特征是“营养风险与临床
结局
(outcome)
密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临
床结局是临床营养支持的终点
(endpoint)
。
营养风险筛查（
nutrition
risk screening
，
NRS
）是由临床医护人员、营
养师等实施的快速、
简便的筛查方法
，
用以决定是否需要制定和实施肠外或肠内
营养支持计划。
二、常用营养风险筛查工具及其评价
目前，在临床工作中应用的营养评定工具有
10
余种之多，包括
使用单一指标
和复合指标两类。
单一指标如体质指数
(BMI)
、
血清清蛋白
(ALB)
、
前清蛋白
(PA)
、
血红蛋白
(Hb)
等，
但都有一定的局限性。
近年来主要研究集中在探讨复合指标
的
筛查工具，
以提高筛查的敏感性和特异性。
< br>目前有多个筛选工具，
如主观全面评
估
< br>(SGA)
、
营养不良通用筛选工具
(MUST)
、
简易营养评估
(M
NA)
、
营养风险指数
(NRI)
以及营养风险筛查
2002(NRS2002)
等。
（一）
主观全面评定法
(SGA)
是美国肠外肠内营养学会
(ASPEN)
推荐的临床
营养状况评估工具。
其特点是以详细的病史与临床
检查为基础，
省略人体测量和
生化检查。
其理论基础是机体组成改变与进食改变，
消化吸收功能的改变与肌肉
< br>的消耗，身体功能与活动能力的改变等相关。有研究显示，通过
SGA
评估发现的
营养不足病人，并发症的发生率是营养良好病人的
3
～
4
倍。但
SGA
作为营养风险
筛查工具有一定局限性，
如
SGA
更多反映的是疾病状况，
而非营养状况；
SGA
不适
用于区分轻度营养不足，
侧重反映慢性或已存在的营养不足，
不能及时反映病人
营养状况的变化。
目前，
该筛查工具缺乏筛查结果与临床结局的证据支持，
同时
因其
未把观察指标和如何将病人进行分类直接联系起来，
使该工具不能满足临床
快速筛查的目的。
因该工具是一个主观评估工具，
使
用者要接受专门培训，
作为
常规营养筛查工具并不实用。
（二）
营养不良通用筛查工具
(MUST)
是由英国肠外肠内营养协会多学科营
养不良咨询小组开发的，
适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，
< br>适合不同专
业人员使用，如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等。该工具主
要用于蛋
白质
热量营养不良及其风险的
筛查，包括三方面评估内容：
；
2.<
/p>
体重减
轻者；
3.
疾病导致进食量减少的病人。通过三部分评分得出总分，分为低风险、
中等风险和高风
险。
Stratton
等研究显示，
M
UST
可预测老年住院病人的病死率和
住院时间，
即使是无法测量体重的卧床老年病人，
MUST
也可
进行筛查，
并预测临
床结局。
将
MUST
与其他
7
个
目前被使用的营养风险筛查工具进行比较的研究显示，
MUST
与
SGA
和
NRS
有较高的一致性。
MUST
在不同使用者间也具有较高的一
致性。
该
工具的优点在于容易使用和快速。
一般可在
3-5min
内完成，
并
适用于所有的住院
病人。
总之，
MUS
T
是新近发展的营养风险筛查工具，
需进一步的研究证明其预测
性和有效性。
（三）营养风险指数
(NRI)
是
由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于
1991
年开发的，
主要用于临床腹部大手术和胸外科术前病人全肠外营养支持效果
的评价。
根据血清清蛋白浓度，
体重减少百分比进行营养风险评
估。
计算公式为：
NRI=1.519
×清蛋白浓度
+41.7
×目前体重
/
既往体重。
NRI
的敏感性和特异性很
好，可预测病人的并发症。有研究发现，
NRI
与病死率和住院时间延长相关，但
与感染率无关。
主要
不足的是，
需要根据病人目前和既往体重，
病人由于疾病原
因出现水肿，则会影响测量结果。此外，应激对血清清蛋白浓度的影响也使
< br>NRI
筛查方法应用受到限制。
（四）简易营养评估
(MNA) 20
世纪
90
年代初，由
Vellas<
/p>
，
Garry
，
Guigoz
等创立和发展的一种人体营养状况评定方法。
其评
定内容包括人体测量、
整体评
定、
膳食
问卷和主观评定等。
根据上述各项评分标准计分并相加，
可进行
营养不
良和营养风险的评估。
MNA
快
速、简单、易操作，一般需要
10min
即可完成，主要
用于老年病人的营养评估。
有研究证明，
该工
具既可用于有营养不良风险的病人，
也可用于已发生营养不良的住院病人。
此外，
还可用于预测健康结局、
社会功能、
病死率、就诊次数和住院费用等。但对是否能监测病人对治疗的反应、
M
NA
评分
与病人临床结局的关系，还需进一步的研究。
（五）
NRS2002
< br>在
2002
年，欧洲肠内肠外营养学会
< br>(European Society of
Parenteral
and
Enteral
Nutri
tion
，
ESPEN)
以
Kondrup
为首的专家组在
128
个随
机对照临床研究
(randomized
controlled
clinical
< br>trials
，
RCT)
的基础
上，发
展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止唯一以
128
个随机
对照研究作为循证基础的营养筛查工具
，
信度和效度在欧洲已得到验证。
包括四
个方面的评估内容，
即人体测量、
近期体重变化、
膳食摄入情况和疾病的严重程
度。
NRS2002
评分由三个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调
整评分
(
若病人≥
70
岁，加
1
分
)
，三部分评分之和为总评分。总评分为
0
～
7
分。
若
NRS200
2
的评分≥
3
分，可确定病人存在营养
不良风险。
NRS2002
突出的优点在
于能预测营养不良的风险，
并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，
便于及时
反馈病人的营养状况，
并为调整营养支持方案
提供证据。
这是其他方法所缺乏的。
有研究显示，应用
NRS2002
能发现存在营养风险的病人，给予营养支持后，临床
预后优于无营养风险的病人，改善临床结局，如缩短病人住院时间等。而且
< br>NRS2002
简便、易行，能进行医患沟通，通过问诊的简便测量，即可在
3min
内迅
速完成。因无创、无医疗耗费
，故病人易于接受。
三、营养风险筛查工具的比较
Kyl
e
等分别采用
SGA
、
NRI
、
MUST
和
NRS2002
对
995
例新入院患者的营养状况进
行评估，结果显示
NRS2002
与
NRI
、
M
UST
相比具有更高的敏感性和特异性。上述
4
个工具评估的患者营养状况与住院时间相关，均可用于住院患者的营养风险筛
查
。
Bauer
等对
MNA
、
SGA
和
NRS2002
在老年住院患者营养风险筛查中的应用进行了
比较，结果发现，
在对老年住院患者进行营养风险筛查时，
MNA
、
SGA
和
NRS2002
的
适用率分别为
66.1%
、
99.2%
和
98.3%
。
上述
3
个工具的评估结果显示老年住院患
者的营养状况均与
BMI
显著相关。
由于
MNA
的评估结果显示老年住院患者的营养状
况与临床转归密切相关，因此，
MNA
应作为老年
住院患者营养评估的首选工具，
对于不能应用
MNA
进行营养评估的患者，
建议使用
NRS2002<
/p>
。
综上所述，
目前营养