-
心血管疾病的风险评估模型
各种心血管疾病的发生发展以及最后转归，
有其自身的疾病发展规律，
临床
上摸索出各种疾病的风险评估模型，
转化为
各种评分工具来预测疾病的发生、
危
重程度和预后转归的概率可
能性评估，
为临床医生、
预防和康复医生等提供诊疗
依据，已成为重要的临床工具，例如房颤
CHA2DS2-VASC
评分来预测脑中风发生
风险，
指导临床医生使
用华法林等抗凝药物的标准。
评分工具是综合临床，
血液
学检测、
影像学检测等多种技术手段的基础上做出综合判断，
是临床重要的疾病
检测手段之一。
根据《中国心血管病报告
2015
》，
2014
年中国心血管病（
cardiovascular
disease
，
CVD
）死亡率仍居疾病死亡构成的首位，高于肿瘤及其他疾病。城市
CVD
死亡率为
261.99/10
万，
其中心脏病死亡率为
136.21/10
万。
2000
年中国
35~74
岁人群慢性心力衰竭患病率为
0.9%
；男性
0.7%
，女性
1.0%
。近
30
年
来，
心衰患病率随着年龄增加显著上升，
引起心力衰竭的主要原因已
从风湿性瓣
膜性心脏病转为冠心病。
中国心力衰竭注册登记研究
的初步结果：
目前心力衰竭
患者平均年龄为（
< br>66±
15
）岁，呈上升趋势，
54.5%
为男性，纽约心脏协会心功
能Ⅲ
~
Ⅳ级占
84.7%
。心力衰竭的主要合并症构成发生明显变化，瓣膜病所占比
例逐年下降，高血压（
54.6%
）、冠心病（
49.4%
）及慢性肾脏病（
29.7%<
/p>
）成为
主要合并症。感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占
45.9%
，其次为劳累或应激
反应
（
26.0%
）
以及心
肌缺血
（
23.1%
）
。
心力衰竭是
CVD
疾患的最
后发展阶段，
随着中国生活水平的提高，
高血压病、
冠心病患者长期生存率明显增加，
而心力
衰竭的发
生率所占比重会更高。
心血管疾病已经是现代社会面临的严峻问题，
检
测技术的发展为疾病的诊疗提供了重要保障，
但面对广大
的人群仅靠单一技术难
以筛选目标人群，风险评估手段就显得尤为重要。
风险评估模型是基于前瞻性人群研究，
根据危险因素
与发病的关系建立风险
预测模型，
并在此基础上建立简易的风险
评估工具，
虽有局限性但为临床工作带
来了极大便利。临床上常
用的风险预测评估模型主要包括下面几种。
CVD
包括冠心病事件（
Coronary
heart
disease
）和脑卒中（
stroke
）已成为
危害人类健康的主要疾病，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济和精神负担。
心血管疾病的危险因素在人群中普遍存在，如高血压、高血脂、高血糖、肥胖、
吸烟
等；
健康风险评估是一种有效的鉴别高危人群的方法；
风险评估
本身也是一
种健康管理的激励机制；
对危险因素的干预能有效的
降低健康风险，
从而延缓疾
病发生。
一、健康管理和健康风险评估
健康管
理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。
其宗旨是调
动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。
健康
风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部分，
并且只有通过健康管理才
能实现，
是慢性病预防的第一步，
也称为危险预测模
型。
它是通过所收集的大量
的个人健康信息，
< br>分析建立生活方式、
环境、
遗传等危险因素与健康状态之
间的
量化关系，
预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为
某种特定疾病导致死
亡的可能性，
并据此按人群的需求提供有针
对性的控制与干预，
以帮助政府、
企
业
、保险公司和个人，用最少的成本达到最大的健康效果。
健康
风险评估最常用的方法是多因素模型法，
它建立在多因素数理分析基础
< br>上，即采用统计学概率理论的方法得出患病危险性与危险因素之间的关系模型，
能
同时包括多种危险因素，常用的有多元回归（
logistic
回归
和
C
ox
回归）。
险度）
，
由于方程的结果反映了个体主要危险因素的综合发病或死亡危险，
也被
称为综合心血管病危险（
total risk
）。绝对危险度是以人群的平均危险因素水平
和平均发病率对
C
ox
生存函数进行调整，如
10
年发病危险概率
(
P
)
的计算公
式为
:
exp
?
f
?
x
,
M
?
?
P
?
1
?
S
t
0
f
< br>?
x
,
M
?
?
?
1
?
x
1
?
M
1
?
?
...
?
?
p
x
p
?
M
p
其中，
β1
至
βp
为各危险因素不同分层的偏回
归系数，
x
1
…x
p
为每个人各
危险因素的水平，
M
1
…M
p<
/p>
为本人群各危险因素的平均水平。
S
0
( t )
为在
t
时间
（如
10
年）的平均生存函数，即危险
因素平均水平时的生存函数。
1993
年，新西兰成为最早引入“综合风险”进行高血压管理的国家。同年，
美国国家胆固醇
教育计划（
The National Cholesterol Education
Program
，
NCEP
）
提出将血脂管理与其他心血管疾病危险因素的管理结合起来。
之后，
欧洲心脏病
协会、
欧洲动脉硬化协会、
欧洲高血压协会提议将多个危险因素的综合危险作为
冠心病防治指南
中进行降压、
降脂治疗的主要标准，
而且，
国际上多家心血管病
协会都在疾病防治指南中采用了综合危险的概念，并在实际中应
用。
心血管疾病危险预测模型的典型代表是
< br>Framingham
心脏研究建立的冠心病
风险预测模
型，
该模型被用于预测不同危险水平的个体在一定时间内
（如<
/p>
10
年）
发生冠心病危险的概率。西方国
家多以
Framingham
心脏研究建立的风险评估模
型为基础，制定适合本国的综合危险评估指南。由于
Framingh
am
心脏研究的对
象是美国白人，
有研
究显示其预测结果并不适用于所有人群
（不同地区或不同民
族的
人群）
。
因此许多国家和地区也利用自己的研究队列建立了适宜
本民族人群
特点的预测模型。
二、
心血管疾病风险评估
心血管疾病预防实践的进展很大程度得益于对各种危险因素
（如高血压、<
/p>
高
胆固醇血症、
糖尿病、
肥胖等）
的研究，
其发病是多种危险因素综合作用的结
果，
如何根据各种危险因素水平综合评估个体未来发生心血管疾病的绝对危险，
以便
对处于不同危险等级的患者分别进行不同力度的干预是目前心血管防
治领域的
热点，
而心血管疾病危险预测模型就是以是否发病或死
亡作为因变量，
以危险因
素为自变量，通过
logistic
回归
和
Cox
回
归建立回归方程，预测个体在未来某
个时间（
5
年或
10
年）心血管疾病发病或死亡的可能性。
?
?
?
?
（一）心血管疾病发生风险评估模型
目前全球已有多个心血管风险评估工具，如
< br>弗明汉（
Framingham
）危险评
分、
ATP-
Ⅲ、欧洲心脏手术风险评分（
EURO-SCORE
）、
Reynolds
、心血管风
险评分（
QRISK
）、世界卫生组织
/
国际高血压协会（
WHO/ISH
）和缺血性心血
管病（
Ischemic Cardiovascular Disease
，<
/p>
ICVD
）风险评估等；其中，最著名的当
属根据
Framingham
心脏研究发展而来的
Framingham10
年风险评分。
这些评估模型存在如下局限性
:
（<
/p>
1
）衍生于特定的白种人群；
（
2
）仅限于
评估冠心病风险。
< br>为克服这些局限性，
美国国立心脏、
肺和血液研究所决定
联合
美国心脏病学院（
American
College
of
Cardio
logy
，
ACC
）、美国心脏协会<
/p>
（
American Heart Association
，
AHA
）以及其他专业学术组织共同制定
新的风险
评估指南和工具。
在历经<
/p>
6
年严谨、
科学和客观的制定过程之后，
2013
年底由
ACC
和
AHA
共同发布了
《
2013
年
ACC /AHA
心血管风险评估指南》
。
新指南借鉴<
/p>
Framingham
心脏研究建立风险预测公式的经验，
建立了基于汇总队列公式的新型心血管风险
评估工具，
同时解答心血管风险评估中的两个关键问题
:
（
1
）
定量风险评估后新
型危险因素的应用价值；（
2
）长期（
≥1
5
年或终生）风险评估的策略，旨在为
< br>指导一级预防的心血管疾病定量风险评估提供全新工具和理念。
各种风险评估模<
/p>
型各有优势和各自的针对性，详见表
1.
表
1
心血管风险评估工具比较
评估工
具
Framing
ham-CH
D
Framing
ham
纳入研究
研究人群
发表
时间
欧洲裔美国人，
1998
年龄、
性别、
TC
、<
/p>
无
LDL-C
、
HDL-C
、
CHD
男性
2489
血压、糖尿病和
名
，
吸烟
女性
< br>2856
名，
年
龄
30
～
< br>74
岁，随访
12
年
欧洲裔美国人，
2001
年龄、
性别、
TC
、
无
HDL-C<
/p>
、血压、
CHD
男性
2489
血压治疗情况和
名
，
吸烟
女性
2856
名，
年
龄
30
～
74
岁，随访
12
年
10
年风险：心
绞痛、
MI
和
CHD
死亡
危险因素
评估终点
采用指
南
—
ATP-
Ⅲ
Framing
ham
10
年
风
险
：
200
1
MI
和
CHD
死
年
NCEP
亡
ATP-
Ⅲ
EURO-S
12
CORE
Cohorts
欧洲
12
个国家人
20
03
年龄、
性别、
TC
、
10
年
风
险
：
201
1
群，
无
CVD
男性
88080
名，女性
1
17098
名，随访
270
万人年
HDL-C
、血压和<
/p>
CHD
死亡、
卒
年
吸烟
中死亡和冠状
ESC/E
动脉血运重建
A
S
血
脂异常
管理指
南
2013
年
< br>IAS
血脂异
常管理
全球推
荐
Lloyd-J
ones/
Framing
ham
algorith
m
Framing
ham
欧洲裔美国人，
2006
年龄、
性别、
TC
、
无<
/p>
血压、糖尿病、
CVD
男性
3564
当前吸
烟和
BMI
名
，
女
性
4362
名，
年
龄
50
岁
，
随
访
11
1777
人年
中国人，无
CHD
2006
年龄、性别、血
和卒中男性
4890
压、
TC
、
BMI
、
名，
女性
5013
名，
吸烟和糖尿病
< br>年龄
35
～
59
岁，
平均随访
15.1
年
终
生
风
险
：
MI
、冠状动脉<
/p>
缺血、
CHD
死
亡、心绞痛、
缺血性卒中、
间歇性跛行、
其他的心血管
原因死亡
10
年
风
险
：
MI
、卒中和心
血管疾
病死亡
ICVD
USA-PR
C
2010
年心血
管疾病
一级预
防中
国
专家共
Reynold
Women’
s
欧洲裔美国人，
2007
s-women
Health
健康女性
24558
Study
名
，
年
龄
≥45
岁，
随访
10.2
年
Reynold
Physicia
欧洲裔美国人，
2008
s-men
ns Health
无
糖
尿
病
和
Study
CVD
，
男性
10724
名，年龄
≥50
岁，
随访
10
.8
年
Framin
g
Framing
欧洲裔美国人，
2008
ham-Glo
ham <
/p>
无
CVD
男
性<
/p>
bal
4419
名
，
女性
4522
名，
年
龄
30
～
74
岁，
随
访
12
年
年
龄
、
TC
、
H
DL-C
、
hs-CRP
、
血压、
HbA1c
、
吸<
/p>
烟
和
早
发
MI
家族史
年
龄
、
TC
、
HDL-C
、
hs-CRP
< br>、
血压、吸烟和早
发
MI
家族史
年龄、
性别
、
TC
、
HDL-C
< br>、血压、
血压治疗情况、
糖尿病和吸烟
< br>
识
10
年
风
险
：
—
MI
、<
/p>
CHD
死
亡、卒中、卒
< br>中死亡和冠状
动脉血运重建
1
0
年
风
险
：<
/p>
—
MI
、
CHD
死
亡、卒
中、卒
中死亡和冠状
动脉血运重建
<
/p>
10
年
风
险
：
—
MI
、
CHD
死
亡、卒中、卒
中死亡和心力
衰竭
QRISK2
QRESE
ARCH
英
国
人
（
占
< br>2008
年龄、性别、血
10
年
风
险
：
<
/p>
2014
96.5%
）
< br>，
无
CVD
和他汀使用史，
男性
1136761
名，
< br>女性
1149054
名，
年龄<
/p>
35
～
74
岁，
随访
1600
万人年
< br>
压、血压治疗情
MI
、心绞痛
、
况、吸
烟、
TC
/
卒中和
TIA
HDL-C
、
早
发
CHD
家
族
史
、
BMI
、社会剥夺、
类风湿关节炎、
心房颤动、慢性
肾脏疾病
2008
年龄、性别、
10
年风险：致死
血压、吸烟、
性
MI
或卒中，
TC
和糖尿病
年英国
N
ICE
血脂管
理指南
WHO
/ISH
—
—
—
Pooled
Cohort
Risk
Equatio
ns
非致死性
MI
或
卒中
ARIC
，
欧洲和非洲裔美
2013
年龄、性别、
10
年风险：
CHD
2
013
CARDI
国人，健康人，
TC
、
HDL-C
、
死亡、
致死性
或
年
ACC/A
A
，
CH
S
，
男性
10745
< br>名，
血压、血压治
非致死性卒中
Framing
女性
13881
名，
疗情况、糖尿
HA
控
ham
年龄
40
～
79
岁，
病和当前吸烟
制胆固
随访＞
12
年
状况
醇
降低
ASCV
D
风险
< br>指南
注
: ASCVD:
动脉粥样硬化性心血管疾病，
BMI:
体质指数，
CHD:
冠心病，
CVD:
心血管疾病，
Hb A1c:
糖化血红蛋白
Alc
，
HDL-C:
高密度脂蛋白胆固醇，
hs-CRP:
高敏
C
反应蛋白；
LDL-C:
低高密度脂蛋白胆固醇；
MI:
心肌梗死；
TC:
总胆固醇；
TIA:
短暂性脑缺血发作
（二）
Framingham
心血管疾病风险预测模型
Framingham
心脏研究团队于
1967
年创建，
以年龄、
血清总胆固
醇、
收缩压、
体质量、
血红蛋白、
吸烟和心电图异常共
7
个危险因素与冠心病
发生之间关系的
多变量
logiStic
回归模型。
1991
年
AnderS
on
等扩大样本量，纳入高密度脂蛋白
胆固醇（
HDL-C
）对发病的影响，开发了预测冠心病的参数方程。与
logiStic
回
归模型相比，
该方程可提供不同时间长度的风险预测值，
且其数据库更大、
更新，
为心血管疾病发病风险的评估奠定了基础，
缺点是研究
人群单一，
为美国白种人。
1998
年
WilSon
等基于
Framingh
am
心脏研究社区队列
（共
5345
例、
30
～
7
4
岁）
的前瞻性单中心研究，将美国第五次高血压全国联合委员
会定义的血压分级和
NCEP
定义的总胆固醇（
TC
）及低密度脂蛋白胆固醇（
LDL-C
）的分类纳入冠心
病预测方程。
2001
年
Framingham
心血管疾病风险预测模型最终完善，
NCEP
成年人治疗<
/p>
组提出
Framingham
风险评分（
Framingham Risk Score,
FRS
）。
ATP
Ⅲ提出：冠
心病主要危险因素有吸烟、高血压（血压＞
140/90mmHg
或正使用高血压药物治
疗）、低
HDL-C<
/p>
（＜
40mg/dL
）、早发心血管疾病
家族史（一级亲属中冠心病发
病男性＜
55
岁、女性＜
65
岁）和年龄（男性＞
45
岁、女性＞
55
岁）。
HDL-C
＞
60 mg/dL
（
1.55mmol/L
）时，可抵消
1
个危险因素。具有
2
个以上
危险因素者
可用
FRS
评估未来
10
年冠心病风险，根据风险值决定
LDL-
C
目标值和改变生
活方式及药物治疗的阈值。
< br>FRS
纳入的指标未包括糖尿病，
而是将糖尿病、
有症
状的颈动脉疾病、
外周动脉疾病和腹主动
脉瘤提升为冠心病的等危症，
具有任何
一项者未来
10
年发生冠心病的风险＞
20
％。
FRS
的提出基于多项随机临床试验，
应用于初级预防的高危心血管疾病人群，为其提供总体心血管疾病风险评分。
F
RS
评分不需要验室结果［以身体质量指数（
Body
Mass Index
，
BMI
）代替
TC
和
H
DL-C
］，其重点关注高危人群的血脂、血压、血糖等危险因素，且具有较
好的预测能力，
在世界各地得到了广泛应用。
其后
在其基础上有延伸了各个亚组
人群的风险分析模型，
例如
2007
年开发雷诺风险评分
（
Reynolds Risk Score, RRS
）
以评估女性的心血管事件
（包括心肌梗死、
缺血性脑卒中、
冠状动脉血运重建和
心血管死亡）风险，并于
< br>2008
年发布适用于男性的
RRS
。
Framingham
风险
评分具体使用方法：根据胆固醇水平和非胆固醇因素计算
个体未来
10
年冠心病发作几率。非胆固醇因素又分为高危因素、主要危险因素
和其他因素。高危因素包括：糖尿病；已经具有冠心病的证据，例如有过心脏病
发作，
做过搭桥手术等；
心脏外的动脉已经发生动脉硬化；
动脉硬化可以导致末
梢血液循环障碍、
腹主
动脉瘤和中风等。
主要危险因素包括：
男性
>45
岁，
女性
>55
岁；吸烟；高血压（
>140/90mmHg
或正
在接受高血压病治疗）；高密度脂蛋白
<40mg/dl
；一级
亲属中
<55
岁男性发生冠心病史，
<
65
岁女性发生冠心病史。具
有高危因素中任何一项者在十年中
发生心脏病或心脏病复发的可能性
>20
％
(
即
10
年心脏病危险
>20
％
)
；具有
0
～
1
个主要危险因
素者十年心脏病危险
>10
％；
具有<
/p>
2
项，
或
2
项以上主要危险因素者十年心脏病危险可以是
<10
％，
10
～
20
％，
或
>20
％。其他危险
因素包括：肥胖、高饱和脂肪酸和高胆固醇饮食、运动少和
高半胱氨酸和脂蛋白
a
水平升高。虽然在
Framingham
危险评分计算公式中不包
括这些因素，仍然被认为是冠心病的危险因
素。
2013
年，
< br>AHA/ACC
发布关于心血管风险评估新指南，
即汇总
队列方程。
该
风险评分通过分析一系列具有里程碑意义的大型队
列研究，如
Framingham
原
始和后代研究、
心血管健康研究、
年
轻人冠状动脉风险发展研究和社区动脉粥样
硬化风险研究等，为
40
～
79
岁的非西班牙裔美国黑人和
白人提供了按种族和性
别分类的预测方法，能预测今后
10
年内发生首次动脉粥样硬化性心血管疾病
（
Atherosclerotic Cardiovascular Disease
，
ASCVD
）硬终点事件（包括非致死性
-
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