青年党-astor
值班原则
1
．夜班工作原则
< br>·夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重患者
夜间病情容易变化·
有关诊疗的关键问题尽量在白天解决，
不要留给夜班；
能在前半夜解决
的问题，不要留到后半夜<
/p>
·白班应针对重点患者详细交班，特别是可能出现重大病情变化
或需要有创操作
(
内镜、介
入、手术<
/p>
)
的患者，应及时通知总住院医师，便于联系相关人员
·请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出
、信息明确
·
尽量不更改长期医嘱，
只处理当晚需要解决的紧急问题，
把涉及患者总体诊疗计划的问
题
留给主管医师
·重视患者新出现的不明原因的症状和体征
< br>·病情判断不明时，处理更应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。必须有充分的把握
才能“先看看再说”
·
转运
危重患者之前必须评估风险，
估计可能出现的问题，
做好充分准
备
(
尤其是氧气设备
)
，
并请总住院医师协助，途中密切监测生命体征，缩短转运时问
·病情危重，诊断不明或治疗效果不明显时，及时交代病情，争取家属的理解
。有效的沟通
是降低医疗风险的关键！
2
．急诊工作原则
< br>·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班的难度更大，风险更高
·
与病房不同，
急诊工作的首要
目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症，
而不是弄
清诊
断（
“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”
）
·重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理·
必须掌握可能致
命和对诊疗时机要求高的急症，如急性冠脉综合征
(ACS)
、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气
胸、肺炎、急腹
症、脑血管意外、脑膜炎、休克等
·其他专科的患者经常首诊内科，鉴别诊断思路务求广阔
·及时预见患者可能出现的问题，提前和家属充分沟通
·任何情况下都要保持清醒冷静的头脑
·对于任何没有把握的问题，及时请示急诊二线医师
心肺脑复苏
一般原则
1
．
必须明确抢救负责人
(
通常是站在患
者头侧负责气道的那个人
)
，
每次抢救
只有一个负责
人！
所有人员必须听从负责人的指挥
2
．
抢救负责人必须
·熟悉所有抢救设备
< br>·熟练掌握心肺复苏
(CPR)
，气管插管和中心静脉置
管
·具有沟通能力：家属，一线医师，兄弟科室，上级医师
3
．
由抢救负责人指定每个人的任务
·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器
·建立气道
(
简易呼吸器，气管插管
)
·胸外按压，检查循环
·建立静脉通路，给药，留取标本
·
联系有关人员
(
上级医师，急诊／
IC
U
／麻醉科医师，家属
)
·记录医嘱和抢救时间
4
．胸外按压
·将硬板放在患者身下
·最佳按压频
率为
100
次／分，深度为
3
～
5cm
·按压部位为胸骨中下段
·每次按压后必须让胸廓充分抬起
·
每
5
个循环的
CPR(
约
2
分钟
)
< br>检查
1
次脉搏并换按压人
·尽量避免中断按压
5
．通气
·
气管插管前按压／通气
=30
／
2
，每次通气约
1
秒
·每按压
30
次，通气
2
次为一个循环，可更换按压人
·气管插管后每分钟通气
8
～
10
次，潮气量
6
～
7ml
／
kg
·过度通气增加胸腔内压，降低复苏成功率，应予避免
·在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟
6
．除颤
·
除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，
对室颤／
无脉室速的患者应争分夺秒地进
行除颤
·电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位至少
1 m
·电击前须明确是室颤／室速，避免对
PEA
< br>／心脏停搏进行电击
7
．努力
去除可逆病因
(6H
和
6T)
·
6H
：
hypov
olemia
低血容量，
hypoxia
低氧，
hydrogenion
酸中毒，
hyper
／
hypokalemia
高钾／低钾血症，
hypothermia
低体温，
hypoglycemia
低血糖
·
6T
：
trauma
创伤，
cardiac
tampon
ade
心脏压塞，
tension
p
neumothorax
张力性气胸，
coronary
thrombosis
冠脉血栓，
pumolnary thr
ombosis
肺栓塞，
toxins
中毒
高级心脏生命支持
(ACLS)
1
．大声呼叫帮助，立即开始基础心脏生命支持
(BCLS)
·
A
：手法开
放气道
(
仰头抬颌
)
·
B
：予
2
< br>次通气
(
简易呼吸器
)
·
C
：检查脉搏，开始胸外按压
·
D
：除颤
2
．使用除颤仪快速判断心律
·室颤／室速：除颤
1
次后开始
CPR
·
PEA
／心脏停
搏：立即开始
CPR
3
．开始
ACLS
< br>·
A
：气管插管
·
B
：确保气道通畅和有效通气
·
C
：建立静脉通路
(
外周静脉，中心静脉，骨穿
)
< br>、予肾上腺素／血管加压素、抗心律
失常药、起搏器、其他循环支持措施
·
D
：鉴别诊断
(6H
和
6T)
4
．常见心源性猝死类型包括：室颤／室速、
PEA
、心脏停搏。根据不同类型选择不同
复苏流程
(<
/p>
见下
)
，必要时转换为其他流程
5
．复苏成功的标志是自主循环恢复
(RSC)
。脉搏出现
室颤和无脉室速
1
< br>．直接除颤
(
双相
200J
，单相
360J)
一
5
个循环的
CPR(
约
2
分钟
)
一检查心律一肾上
腺
素
1mg
一除颤
(
能量同前
)
一
< br>5
个循环的
CPR
一检查心律一
肾上腺素
1 mg
→除颤
(
能量同前
)
2
．静脉用
药肾上腺素
lmg
静推
q3
—
5min
，可用血管加压素
40U
代替第
1
次或第
2
次
肾上腺素
3
．
3
次除颤仍不成功予抗心律失常药
<
/p>
·首选：胺碘酮
300mg
快速静推，无
效可再推
150mg
·次选
利多卡因首剂
1
．
0
—
1
．
5mg
／
kg
静推，随后
0
．
5
～
0
．
75mg
／
kg
静推，最多
3
次，
总量最大
3mg
／
kg <
/p>
硫酸镁
1
～
2g
静推
(
尖端扭转室速、多形室速
)
电机械分离
(PEA)
1
．立即开始
ACLS
，同时给药
< br>
·肾上腺素
lmg
静推
q3
～
5min
·
血管加压素：
40U
静推
1
次，代替第
1
次或第
2<
/p>
次肾上腺素
2
．若
PEA
为慢心率予阿托品
lmg<
/p>
静推
q3
～
5m
in
，最多
3
次
3
．关键是纠正可逆病因
6H
和
6T
心脏停搏
1
．在各类心源性猝死中复苏成功率最低。预后不良
2
．立即开始
ACLS
·肾上腺素
1mg
静推
q3
-5min
·阿托品
1mg
静推
q3
～
5min
，
最多重复
3
次
·血管加压素：
40U
静推
1
次，代替第
1
次或第
2
次肾上腺素
3
．
5
个循环后检查心律，若转变为室颤／室速，则予以电击，若仍为停
搏，则继续
复苏
·检查复苏操作的质量
·寻找并处理
可逆病因
(
同
PEA)
复苏后支持
1
．努力去除可逆病因
(6H
和
6T)
2
。治疗性低体温
(>33
℃
)
有利于缺氧脑病的恢复
3
．严格控制血糖可能有利于脑功能恢复。但无具体建议<
/p>
4
．脑功能恢复不良的预告因素
·
24h
后仍无角膜反射
< br>
·
24h
后瞳孔仍无对光反射
·
24h
后
仍无疼痛回避
·
24h
后仍无运动反射
·
72h
后仍无运动反射
解读肝功能
1
．定义
·
广义的肝功能除肝酶
(AST
、
ALT
、
GGT
、
A
LP)
外还包括合成功能
(ALB
、<
/p>
pre-ALB
、
PT)
和转运功能
(TBIL
、
CH
O)
·
ALT
并不能完全反映肝脏损
伤程度，应结合
TBIL
、
ALB
和
PT
一起判断
2
．肝功异常的分类
·肝细胞损伤：
AST
／
AL
T
↑±
TBIL
／
ALP
↑
·胆汁淤积：
TBIL(DBIL
为主
)
、
GGT
和
ALP
↑±
AST
／
ALT
↑
·单纯黄疸：
cB
IL
↑，其余肝酶正常
·浸润性肝病
：
ALP
／
TBIL(
μ
mol
／
L)>6
3
．肝细胞损伤
·
ALT<1000U
／
L
药物：
NSAIDs
、抗生素、抗癫痫药、
抗结核药
慢性病毒性肝炎：乙肝、丙肝
酒精性
肝炎：
AST
／
ALT>2
：
1
，
AST
多
<300U
／
L
非酒精性脂肪性肝病：
AST
／
ALT<1
，
ALT<2
倍上限
其他：肌源性
(AST
／
ALT>3
，
CK
↑
)
、甲亢、
Wilson
病
(
年龄
<40)
，自身免疫性肝炎
(Ig
↑、
ANA
及
SMA+)
·
ALT>1000U
／
L
：急性病毒性肝炎、休克／缺血、药物／毒物
4
．胆汁淤积
·肝外胆管梗阻：胆石症、壶腹周围肿瘤
结石导致梗阻大多
TBIL<102.6
μ
mol
／
L
；
除非梗阻时间较长引起肝功恶化，
否则
TBIL
很少
>256.5
μ
moL
／
L
肿瘤
(
如胰头癌
)
梗阻通常
TBIL<513
μ
mol
／
L
；肝内胆道梗阻
TBIL
可
>513
μ
moL
／
L
·肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、
药物、
PBC
、
PSC
、浸润性肝病
(
肿瘤／脓肿／肉芽肿
< br>)
、
全身性感染、胃肠外营养、手术后
< br>
5
．单纯黄疸
·间接胆红素↑
产生过多：溶血
(
多
<85.5
μ
mol
／
L)
、血肿吸收、肺栓塞
结合障碍：甲亢、药物
< br>(
利福平
)
、
< br>Gilbert
综合征
(
多
<102.6
μ
mol
／
L)
、
Crigler-
Najjar
综
合征
·直接胆红素↑：见于
Roter
’
< br>s
综合征、
Dubin-
Johnson
综合征和胆管转运蛋白缺陷
6.
浸润性肝病
·肿瘤：肝细胞癌、淋巴瘤、转移癌
·肉芽肿性疾病：结核、结节病、真菌感染
·感染：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿
·
其他：药物、特发性
常见肝病
病毒性肝炎
1
．甲型病毒肝炎
·粪
-
口传播
·自然病程：潜伏期
2
～
6
周，急性经过，无慢性期
·诊断：抗
HA
V
IgM
阳性
·治疗：支持治疗；如暴
露≤
2
周，可肌注丙种球蛋白
2
．乙型病毒肝炎
·传播途径：输血制品、母婴、皮肤破损、黏膜和性接触
·潜伏期：
2
～
6
月
·肝外表现：结节性多动脉炎，乙肝相关性肾炎
·
慢性：多见于幼年或婴儿期感染
急性感染
窗口期
恢复期
HbsAg
+
－
－
HbsAb
－
－
+
－
－
+
HbcAb
IgM+
IgM+
IgG+
IgG+
IgG+
－
HbeAg
+
?
－
?
－
－
HBeAb
－
?
?
－
+
－
慢性肝炎（有复制）
+
慢性肝炎（无复制）
+
接种后
－
·治疗：急性期支持治疗；慢性期抗病毒、免疫调节治疗
·抗病毒治疗适应证
慢性乙型肝炎：①
HBV
DNA
≥
10
5
拷贝
/ml(HBeAg
阴性者≥
10
4
)
；②
ALT
≥
2
倍上限；干扰
素
治疗需
ALT<10
倍上限，
TBIL
<2
倍上限；
③
ALT<2
倍上限，
但肝组织学
Knodell HAI
≥
4
。
①
+
②或③，则需要抗病毒治疗
乙肝肝硬化代偿期：
HBV DNA
≥
10
5
拷贝
/
ml(HBeAg
阴性者≥
10
4
)
，
ALT
→或↑
乙肝肝硬化失代偿期：
HBV
DNA(+),ALT
→或↑；干扰素治疗禁忌
·
IFN
α
-2b
或拉米夫定：
20
％～
40
％的患者复制标记物转阴、肝功能正常；长期治疗可发
生耐
药→换为恩替卡韦
·肝移植：术前
1
-3
个月予拉米夫定并长期维持，术中予抗
HBV
免疫球蛋白
(HBIG)
并维持
至术后，疗程不明确
·筛查肝癌：高危患者
(>40
岁、男性、慢性乙肝或肝硬化、
ALT
持续升高
)
每
3<
/p>
～
6
个月复
查<
/p>
AFP
和超声
3
．丙型病毒性肝炎
·传播：经皮肤感染远多于性接触感染，
20
％无明确
感染途径
·潜伏期：
1
～
3
个月
·肝外表现：冷球蛋白血症、
HCV
相关淋巴瘤、卟啉
病
·自然病程
急性感染：黄疸
25
％，亚临床
7
5
％，暴发性肝炎罕见
转归：
50
％～
80
％发展
为慢性感染，
20
％～
30
％发展为肝硬化，每年约
2
％～
< br>5
％发展为肝
细胞肝癌
·血清学
抗
HCV
抗体：感染后
6
周内出现，无保
护作用
HCV
RNA
：活动性感染的标记物
·诊断
急性感染：
HCV RNA
阳性±抗<
/p>
HCV
抗体阳性
慢性感染：抗
HCV
抗体及
HCV
RNA
均阳性
感染恢复：抗
HCV
抗体阳性，
HCV
RNA
阴性
·治疗
抗病毒治疗：
ALT
／
AST
持续↑，
HCV RNA
阳性，肝活检提示活动性炎症和／或部分纤维
化表现
治疗方案：
IFN
α
+
利巴韦林
< br>(
疗程
24
～
< br>48
周
)
预示疗效好的因素：
非基因型
I
、
HCV RNA
水平低、无肝硬化、
<40
岁、非黑种人
肝移植：
100
％
再感染，多轻微
4.
丁型病毒性肝炎
·经皮肤或性接触传播
·病因学：与
HBV
同时感染
·自然病程：更严重的肝炎，更快进展到肝硬化
·诊断：抗
HDV
抗体阳性
5.
戊型病毒性感染
·粪口传播
·自然病程：急性肝炎，无慢性期
·诊断：抗
HEV
IgM
阳性
6.
< br>其他病毒
(CMV
，
EBV
，
HSV)
自身免疫性肝炎
(AIH)
1.
诊断
·首先除外其他肝病
(
病毒性、药物、先天性等
)
< br>·肝活检是金标准；肝炎
+
高球蛋白血症
+
自身抗体阳性
·自身抗体及分类
1
型：抗平滑肌抗体
(ASM)
，
ANA
，女性多见，可合并其他
CTD
2
型：抗肝／肾微粒体
I
型抗体<
/p>
(
抗
LKM1)
3
型：抗可溶性肝抗原／肝胰抗体
(
抗
SLA
／
LP)
< br>·胆汁淤积少见，
ALP
多正常
·可合并其他自身免疫性肝病：
PBC
、
PSC
2
．治疗
·适应证
AST
≥
10
倍上限或
AST
≥
5
倍上限
+
球蛋白≥
2
倍上限
肝活检显示桥状坏死
·
中等剂量泼尼松
< br>+
硫唑嘌呤．或大剂量泼尼松单药治疗
原发性胆汁性肝硬化（
PBC
）
1
．
多见于中年女性。可合并其他自身免疫病（干燥综合征
< br>)
2
．诊断
·起病隐袭，早期无症状，逐渐出现乏力、瘙痒、黄疸
·
TBIL
升高，直胆为主；
95
％的患者
AMA(M2
亚
型
)
阳性
·
需与其他淤胆性疾病鉴别：肝外胆管梗阻、淤胆型肝炎、原发性硬化性胆管炎等
3
．治疗
·
首选熊去氧胆酸
[13
～
15mg
／
(kg
·
d)]
·无效者考虑秋水仙碱±甲氨蝶呤、肝移植
其他肝病
1
．酒精性肝炎
·特征：转氨酶通常
<300
～
5
00U
／
L
，
AST
／
ALT>2
·治疗：戒酒、高蛋白低脂饮食
·糖皮质激素
可改善重症酒精性肝炎预后
适应证：
判别值
4.6
×
(PT-
对照
)+TBIL(mg
／
d1)>32
或有肝性脑病
(
无消化道
出
血或感染
)
推荐泼尼松龙
40mg qd
×
4w
，
4
～
6w
内减量
2
．非酒精性脂肪性肝病
(NAFLD)
·多有代谢综合征
·多无明显症状，少数可进展为肝硬化
·
AST
／
ALT<1
，
ALT
↑
<5
倍上限
3.
药物见“药物肝损害”
4.
中毒氟烷、
CCl
4
、毒蘑菇
5.
缺血性肝炎／休克肝
·见于：充血性心衰、缺氧、休克、肝动脉
/
门静
脉栓塞
·
ALT
↑↑↑
>1000U
／
L
伴
LDH
↑↑↑
6.
遗传代谢性
·
Wilson
病：铜蓝蛋白升高、尿铜升高、
K
—
F
环
·血色病：血清铁蛋白明显升高
·糖原累积病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，发育迟缓
7.
心血管源性
·布加综合征：肝静脉或下腔静脉梗阻
·右心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病
·肝小静脉闭塞症
(VOD)
：肝肿大、触痛、体重增加、
黄疸、腹腔积液；病因包括造血干细
胞移植、化放疗、药物
(<
/p>
含野百合碱的草药，例如三七
)
药物肝损害
1
．肝损害的定义
< br>·
ALT
↑
>3
倍上限
·
ALP
↑
>2
倍上限
·
TBIL
↑
>2
倍上限，伴任何
ALT
或
< br>ALP
↑
2
．肝损害分类
┏━━━━━━━━━━━━┳━
━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━┓
┃肝细胞型
┃混合型
┃淤胆型
┃
┃
ALT
↑
┃
ALP
↑
+ALT
↑
┃
ALP
↑
+
TBIL
↑
┃
┣━━
━━━━━━━━━━╋━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃·解热镇痛
┃·心血管
┃·心血管
┃
┃对乙酰氨基酚
┃卡托普利
┃氯吡格雷
┃
┃
NSAIDs
┃依那普利
┃伊贝沙坦
┃
┃·心血管
┃维拉帕米
┃·抗生素
┃
┃胺碘酬
┃·抗生素
┃阿莫
西林
+
克拉维酸
┃
┃洛沙坦
┃克林霉素
┃红霉素
┃
┃他汀类
┃呋喃妥因
┃
特比奈酚
┃
┃·抗代谢
┃磺胺
┃磺胺类
┃
┃别嘌呤醇
┃
TMP-SMX
┃·甾体类
┃
┃甲氨蝶呤
┃·神经精神类
┃
雄激素
┃
┃·抗生素
┃卡马西平
┃雌激素
┃
┃异烟肼
┃阿米替林
┃口服避孕药
┃
┃吡嗪酰胺
┃曲唑酮
┃·神经精神类
┃
┃利福平
┃·硫唑嘌呤
┃
酚噻嗪
┃
┃·神经精神类
┃·赛庚啶
┃三环类抗抑郁药
┃
┃丙戊酸钠
┃
┃氯丙嗪
┃
┃帕罗西汀／氟西汀
┃
┃·其他
┃
┃·奥美拉唑
┃
┃环孢菌素
┃
┃·阿卡波糖
┃
┃他巴唑
┃
┗━━━━━━━━━━━━┻━
━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛
3
．危险因素
成年
>
儿童、女性
>
男性、肥胖、营养差、基础肝病
4
．基本原则
·
Hy’S
law
：药物肝损害一旦出现黄疸，往往病情严重
·
肝损害与药物剂量有关
(
可预测
)
或无关
(
不可预测
)
·
可疑药物使用应在肝损害之前，但不同药物潜伏期相差很大
·停药后肝功大多恢复，但最初数天／数周还可能继续加重
<
/p>
·再次服用可疑药物可迅速出现严重肝损害
(
免疫机制介导
)
，也可能因为产生耐受性而不发
生肝损害
·诊断药物肝损害之前需除外其他肝病
5
．处理
·预防重于治疗：了解药物副作用，定期复查肝功
·及时停用可疑药物，向药物不良反应中心报告
·其他：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁，淤胆可试用糖皮质激素
终末期肝病
1.
慢性肝病分级和预后
慢性肝病的
Child-
Pugh
分级
分值
脑病分级
1
无
2
1-2
级（轻度意
3
3-4
级（明显意
< br>识紊乱
/
嗜睡）
胆红素（
mg/dl
）
腹水
白蛋白（
g/dl
）
<1.5
无
>3.5
1.5-2.3
早期、易控制
2.8-3.5
4-6
识紊乱
/
昏迷）
>2.3
难控制
<2.8
>6
PT
（
>
对照几秒）
<4
该分级不适用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化）
Child-
Pugh
肝功能分级对于预后的意义
总分
5-6
7-9
10-15
分级
A
B
C
1
年、
2
年生存率
100%
，
85%
80%
，
60%
45%
，
35%
2.
肝性脑病
常见诱因和分期
常见诱因┃分期┃
┣━━━━━━━
━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━┫
┃<
/p>
1.
产氨增加：蛋白摄入、
GIB
、感
┃
I
期：轻度意识模糊，睡眠
< br>
┃
┃染、低钾、代碱、便秘、低氧
┃倒错
┃
┃
2.
药物：酒精、安定类、阿片类
┃Ⅱ期：疲倦、定向力障碍
┃
┃
3.<
/p>
容量不足：过度利尿／放腹水
┃Ⅲ期：嗜睡，但可唤醒
┃
┃
4.
其他：门脉
/
肝静脉血栓、肝细胞癌┃Ⅳ期：昏谜
┃
·治疗
去除诱因最为重要
乳果糖
15
～
30ml potid
或白醋灌肠，目标
3
～
5
次软便／
d
3
．肝肾综合征
·诊断标准和分型
┏━━━━━━━
━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┓
┃诊断标准
┃分型
┃
┣━━━━━━━━━━━━━━
━━━╋━━━━━━━━━━━━━┫
┃
< br>>133
μ
mol
／
L
或
Ccr<40ml
／
min
┃
I
型：
2
周内
Cr
↑
>2
倍并
┃
┃
2.
除外休克、感染、容量不足、肾
┃
>22
μ
m
ol
／
L
，或
Ccr
↓≥┃
┃毒性药物、肾后梗阻
┃
50
％并
<
20ml
／
min
；常有，┃
┃
3.
停止利尿并扩
容后肾功能无好转
┃诱因，预后差
┃
┃
4.<
/p>
无蛋白尿或血尿
┃
Ⅱ型：肾功能缓慢恶化
┃
┃
5.
尿
Na<10mmoL
／
L
┃
┃
┗━━━━━━━━━━━━━━
━━━┻━━━━━━━━━━━━━┛
·治疗
根本治疗：肝移植
米多君
(
管通
)
联合奥曲肽：初
步证实有效且副作用小
大剂量白蛋白
(50/d)
肾脏替代治疗
4
．自发性细菌性腹膜炎
(SBP)
·细菌性腹膜炎定义及分类
┏━━━━━━━━━━━━━━
━┳━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃分类
┃
PMN
／
mm
3
┃腹
腔积液培养
┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃无菌性
┃
<250
┃
－
┃
┣━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃
SBP
┃
>250
┃
+
┃
┣━━━━━━━━━━━━━━
━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃继发性腹膜炎
┃
>250
┃
+(
混合感染
)
┃
┣━━
━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃腹透相关性腹膜炎
┃
>50
┃
+
┃
┣━━━━━━━━━━━━━━
━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃培养阴性的中性粒细胞腹腔积液
┃
>250
┃
－
┃
┣━━━━━━━━━━━━━━
━╋━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃非中性粒细胞细菌性腹腔积液
┃
<250
┃
+
┃
┗━━━━━━━━━━━━━━
━┻━━━━━━┻━━━━━━━┛
·
SBP
占肝硬化腹腔积液的
10
％
～
30
％
·
SBP
表现：发热
(70
％
)
、腹痛
(60
％
)
、脑病加重
(50
％
)
、麻痹性肠梗阻、低血压；
13
％无典
型临床表现
·危险因素：腹腔积液总蛋白
<1.0g
< br>／
dl
、胆红素
>42
．
8
μ
mol
／
L
、
GIB
、泌尿系感染、中心
静脉导管、既往
SBP
史
(
半年复发率
4
0
％
)
·诊断依据腹腔积液细胞学<
/p>
+
病原学检查
中性粒细胞（
PMN
）
>250/mm
3
（敏感性和特异性均
>90
％）
腹腔积液革兰染色：阳性率
5
％－
20
％
－
腹腔积液培养
(
血培养瓶法
)
：
G<
/p>
杆菌
70
％、
G
+
球菌
30
％
·治疗
补充白蛋白：可降低肾衰发生率，改善预后
经验性抗生素：头孢噻肟
29 iv q8h
< br>×
5d
；若症状缓解停药；症状持续则重复腹穿
预防性抗生素
既往
SBP
门诊患者：环丙沙星
750mg
po 1
次／周
高危住院患者：诺氟沙星
400mg
qd
或磺胺
1#qd
肝硬化合并
GIB
患者：予
iv
头孢噻肟至
GIB
控制后改为诺氟沙星
400mg bid
×
7d
急性胰腺炎（
AP
）