yusen道路交通事故死、伤(残)者家庭情况调查表

道路交通事故死、伤（残）者家庭情况调查表

死伤者姓名

工作单位

地

址

性

别

出生年月

城镇居民或农村户口

身

份

证

号

码

主

要

社

会

关

系

（

直

系

亲

属

）

姓名

出生年月

性别

关系

工作单位或地址

健康状况

是否有劳动能力

证

< br>附

明

其

证

它

件

户或

口区

所镇

在政

管府

理意

区见

居及

委签

会章

年

月

日

户

口

所

在

派

出

所

意

见

并

盖

章

年

月

日

说明：

1

、必须提供户口簿复印件。