外国人及港澳台胞体格检查记录

外

国

人

及

港

澳

台

胞

体

格

检

查

记

录

PHYSICAL

EXAMINATION

RECORD

FOR

FOREIGNER

AND

HONGKONG

MACAO

TAIWAN

COMPATRIOT

姓

名

Name

性别

Sex

□男

Male

□女

Female

出生日期

Birth Day-Month-Year

血型

照

片

（加盖检查

单位印章）

Photo

(stamped

Offical Stamp)

现在通讯地址

Present mailing address

国

籍

Nationality

出生地址

Birth Place

Blood

Type

过去是否患有 下列疾病：

（每项后面请回答“否”或“是”

）

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “yes”

or

“No”

斑

疹

伤寒

Typhus fever

□√

No

□

Yes

菌

痢

Bacillary dysentery

□√

No

□

Yes

小儿麻痹症

Poliomyelitis

□√

No

□

Yes

布氏杆菌病

Brucellosis

□√

No

□

Yes

白

喉

Diphtheria

□√

No

□

Yes

病毒性肝炎

Viral hepatitis

□√

No

□

Yes

猩

红

热

Scarlet fever

□√

No

□

Yes

产褥期链球

Puerperal streptococcus infection

回

归

热

Relapsing fever

□√

No

□

Yes

菌

感

染

□√

No

□

Yes

伤寒和副伤寒

Typhoid and paratyphoid fever

□√

No

□

Yes

流行性脑脊髓膜炎

Epidemic cerebrospinal meningitis

□√

No

□

Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的疾病：

（每项后面请回答“否”或“是”

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the pubic order and security?

(Each item must be answered “Yes” or “No”)

毒

物

瘾

Toxicomania

…………………………………………………………………………□√

No

□

Yes

神经错乱

Mental confusion

……………………………… ……………………………………□√

No

□

Yes

神

经

病

Psychosis:

躁狂型

Manic psychos is

………………………………………………□√

No

□

Yes

妄想型

Paranoid psychosis

………………………… …………………□√

No

□

Yes

幻想型

Hallucinatory psychosis

………………………………………□√

No

□

Yes

身高

厘米

Height

cm

发育情况

Development

视力

左

L

Vision

右

R

辨色力

Colour sense

耳

Ears

心

Heart

体重

公斤

Weight

kg

营养情况

Nourishment

矫正视力

左

L

Corrected vision

右

R

皮肤

Skin

鼻

Nose

肺

Lungs

血压

千帕

Blood pressure

KPa

颈部

Neck

眼

Eyes

淋巴结

Lymph nodes

扁桃体

Tonsils

腹部

Abdomen