-
外
国
人
体
格
检
查
记
录
PHYSICAL
EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
姓
名
Name
性别
Sex
□男
Male
□女
Female
出
生
日
期
Birth Day-Month-Year
血型
Blood
type
照
片
Photo
现在通讯地址
Present mailing address
国
籍
Nationality
出生地址
Birth Place
过去是否患有下列疾病：
（每项后面请回答：
“否”或“是”
）
Have you
ever had any of the following diseases?
（
Each item must be answered
“
Yes
”
or
“
No
”
）
斑
疹<
/p>
伤
寒
Typhus fever
□
No
□
Yes
菌
痢
小儿麻痹症
Poliomyelitis
□
No
□
Yes
布
氏
杆
菌
病
白
喉
Diphtheria
□
No
□
Yes
病
毒
性
肝
炎
猩
红
热
Scarlet fever
□
No
□
Yes
回
归
热
产褥期链球菌感染
Puerperal streptococcus infection
伤寒和付伤寒
Typhoid and paratyphoid fever
流行性脑脊髓膜炎
Epidemic
cerebrospinal meningitis
Bacillary
dysentery
□
No
Brucellosis
□
No
Viral hepatitis
□
No
Relapsing
fever
□
No
□
No
□
Yes
□
No
□
Yes
□
No
□
Yes
□
Yes
□
Yes
□
Yes
□
Yes
是否患有下列危及公共秩序
和安全的病症：
（每项后面请回答“否”或“是”
）
Do you have any of the following
diseases or disorders endangering the public order
and security? (Each item
must be answered “Yes”or “No”)
毒
物
瘾
Toxicomania
----------------
------------------------------------------
□
No
精
神
错
乱
Mental
Confusion
--------------------------------------------------
------
□
No
精
神
病
Psychosis
：
躁狂型
Manic
psychosis
------------------------------------------
□
No
妄想型
Paranoid psychosis
---------------------------------------
□
No
幻觉型
Hallucinatory psychosis
---------------------------------
□
No
身
高
厘米
Height
cm
发
育
情
况
Development
视
力
左
L
Vision
右
R
辨
色
力
Colour sense
耳
Ears
心
Heart
体
重
千克
Weight
Kg
营
养
情
况
Nourishment
矫
正
视
力
Corrected vision
皮
肤
Skin
鼻
Nose
肺
Lungs
左
L
右
R
□
Yes
□
Yes
□
Yes
□
Yes
□
Yes
血
压
千帕
Blood pressure
Kpa
颈
部
Neck
眼
Eyes
淋
巴
结
Lymph nodes
扁
桃
体
Tonsils
腹
部
Abdomen