-
外
国
人
体
格
检
查
表
FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM
姓名
Name
性别
Sex
出生地址
Birth Place
□男
Male
□女
Female
出生日期
Birth Day-Month-Year
血型
Blood type
照片
(加盖检查单位印章)
Photo
(Stamped
Official
Stamp)
现在通讯地址
Present
mailing address
国籍或地区
Nationality
(or Area)
斑
疹
伤
寒
< br>
小
儿
麻
痹
症
白
喉
猩
红
热
回
归
热
p>
伤
寒
和
流
行
性
脑
过去是否患有下
列疾病:
(每项后面请回答“否”或“是”
)
< br>
Have you ever had any of the
following diseases?
(Each item must be
answered
“
Yes
”
or
“
No
”
)
Typhus fever
□
No
□
Yes
菌
痢
Bacillary dysentery
Poliomyelitis
□
No
□
Yes
布
氏
杆
菌
病
Brucellosis
Diphtheria
□
No
□
Yes
病
毒
性
肝
炎
Viral hepatitis
Scarlet
fever
□
No
□
Yes
产
褥
期
链
球
Puerperal
streptococcus
Relapsing fever
□
No
□
Yes
infection
菌
感
染
付
伤
寒
Typhoid and paratyphoid fever
□
No
□
Yes
Epidemic
cerebrospinal meningitis
脊
髓<
/p>
膜
炎
□
No
□
Yes
□
No
□
Yes
□
No
□
Yes
□
No
□
Yes
□
No
□
Yes
□
No
□
Yes
是否患有下列危及公共秩序
和安全的病症:
(每项后面请回答“否”或“是”
)
Do you have any of the following
diseases or disorders endangering the public order
and security?
(Each item must be
answered
“
Yes
”
or
“
No
”
)
毒
物
瘾
Toxicomania
………………………………
...
□
No
□
Yes
精神错乱
Mental
confusion
……………………………
□
No
□
Yes
躁狂型
Manic
Paychosis
…………………
...
□
No
□
Yes
精
神
病
妄想型
Paranoid
Psychosis
…………………
□
No
□
Yes
Psychosis
幻觉型
Hallucinatory
Psychosis
……………
□
No
□
Yes
身高
厘米
Height
cm
发育情况
Development
视力
左
L
Vision
右
R
辩色力
Colour sense
耳
Ears
心
Heart
体重
公斤
Weight
kg
营养情况
Nourishment
矫正视力
左
L
Corrected Vision
右
R
皮肤
Skin
鼻
Nose
肺
Lungs
血压
毫米汞柱
Blood
pressure
mmHg
颈部
Neck
眼
Eyes
淋巴结
Lymph nodes
扁桃体
Tonsils
腹部
Abdomen