外国人体格检查表 -范本

外

国

人

体

格

检

查

表

FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM

姓名

Name

性别

Sex

出生地址

Birth Place

□男

Male

□女

Female

出生日期

Birth Day- Month-Year

血型

Blood type

照片

（加盖检查单位印章）

Photo

(Stamped Official

Stamp)

现在通讯地址

Present mailing address

国籍或地区

Nationality

(or Area)

斑

疹

伤

寒

< br>

小

儿

麻

痹

症

白

喉

猩

红

热

回

归

热

伤

寒

和

流

行

性

脑

过去是否患有下 列疾病：

（每项后面请回答“否”或“是”

）

< br>

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered

“

Yes

”

or

“

No

”

)

Typhus fever

□

No

□

Yes

菌

痢

Bacillary dysentery

Poliomyelitis

□

No

□

Yes

布

氏

杆

菌

病

Brucellosis

Diphtheria

□

No

□

Yes

病

毒

性

肝

炎

Viral hepatitis

Scarlet fever

□

No

□

Yes

产

褥

期

链

球

Puerperal

streptococcus

Relapsing fever

□

No

□

Yes

infection

菌

感

染

付

伤

寒

Typhoid and paratphoid fever

□

No

□

Yes

Epidemic cerebrospinal meningitis

脊

髓< /p>

膜

炎

□

No

□

Yes

□

No

□

Yes

□

No

□

Yes

□

No

□

Yes

□

No

□

Yes

□

No

□

Yes

是否患有下列危及公共秩序 和安全的病症：

（每项后面请回答“否”或“是”

）

Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?

(Each item must be answered

“

Yes

”

or

“

No

”

)

毒

物

瘾

Toxicomania

□

No

□

Yes

精神错乱

Mental confusion

□

No

□

Yes

躁狂型

Manic psychosis

□

No

□

Yes

精

神

病

妄想型

Paranoid psychosis

□

No

□

Yes

Psychosis

幻觉型

Hallucinatory psychosis

□

No

□

Yes

身高

厘米

Height

CM

发育情况

Development

视力

左

L

Vision

右

R

辩色力

Colour sense

耳

Ears

心

Heart

体重

公斤

Weight

kg

营养情况

Nourishment

矫正视力

左

L

Corrected Vision

右

R

皮肤

Skin

鼻

Nose

肺

Lungs

血压

毫米汞柱

Blood pressure

mmHg

颈部

Neck

眼

Eyes

淋巴结

Lymph nodes

扁桃体

Tonsils

腹部

Abdomen