境外人员体格检查记录

境外人员体格检查记录

PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER

姓名

Name

现在通讯地址

Present address

国

籍

Nationality

性别

□

男

Male

Sex

□

女

Female

出生地址

Birth Place

过去是否患有下列疾病：

每项后面请回答“是”或“否”

)

Have you

ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes”

or “No”)

斑疹伤寒

Typhus fever

□

No

□

Yes

菌

痢

Bacillary dysentery

□

No

□

Yes

小儿麻痹症

Poliomyelitis

□

No

□

Yes

布氏杆菌病

Brucellosis

□

No

□

Yes

白

喉

Diphtheria

□

No

□

Yes

病毒性肝炎

Viral hepatitis

□

No

□

Yes

猩

红

热

Scarlet fever

□

No

□

Yes

产褥期链球菌

Puerperal streptococcus infection

回

归

热

Relapsing fever

□

No

□

Yes

感染

□

No

□

Yes

伤寒和付伤寒

Typhoid and paratyphoid fever

□

No

□

Yes

流行性脑脊髓膜炎

Epidemic cerebrospinal meningitis

□

No

□

Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：

(

每项后面请回答“ 是”或“否”

)

Do

you

have

any

of

the

following

diseases

or

disorders

endangering

the

public

order

and

security? (Each item must be answered “Yes”or “No”)

毒

物

瘾

Toxicomania …………………………………………………………

□

No

□

Yes

精神错乱

Mentalconfusion ……………………………………………………

□

No

□

Yes

精

神

病

Psychosis:

躁狂型

Manic psychosis ………………………………

□

No

□

Yes

妄想型

Paranoid psychosis …………………………

□

No

□

Yes

幻觉型

Hallucinatory

psychosis ……………………

□

No

□

Yes

身高

厘米

体重

公斤

血

压

毫米汞柱

Height

cm

Weight

kg

Blood pressure

mmHg

发

育

情

况

营

养

情

况

颈部

Development

Nourishment

Neck

视

力

左

L

矫

正

视

力

左

L

眼

Vision

右

R

Corrected Vision

右

R

Eyes

辨

色

力

皮肤

淋

巴

结

Colour sense

Skin

Lymph nodes

耳

鼻

扁桃体

Ears

Nose

Tonsils

心

肺

腹部

Heart

Lungs

Abdomen

编号：

42

（

19X27 cm

）

出生日期

Date of Birth

Day/Month/Year

照

片

血型

Blood

Photo

type