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外国人体格检查记录
PHYSICAL
EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER
性
别
男
出生日期
____
年
___
月
姓
名
Name
Male
___
日
Date
of
Birth
Sex
女
Female
y.___m.___d.___
照片
血型
Photo
现在通迅地址
Present
mailing
adderss
国籍
Blood
Type
(Put ospital
seal across
the
photo)
Natio
-
nalit
y
过去是否患有下列疾病：
(
每项后面请回答“否”或“是”<
/p>
)
Have you ever
had any of the following diseases?(Each ietm must
be answered
No
Yes
No
Yes
“
Y
es
”
or
“
No
”
斑疹伤寒
Typhus fever
细菌性痢疾
Bacillary
dysentery
No
Yes
No
Yes
小儿麻痹症
Poliomyelitis
布氏杆菌病
Brucellosis
No
Yes
No
Yes
白
喉
Diphtheria
病毒性肝炎
Viral
hepatitis
No
Yes
No
Yes
猩
红
热
Scarlet fever
产褥期链球菌
Puerperal
streptococcus
No
No
Yes
出生地
Birth
Place
回
归
热
Relapsing fever
感
染
Infection
Yes
No
Yes
伤寒和副伤寒
Typhoid and
paratyphoid fever
No
Yes
流行性脑脊髓膜炎
Epidemic
cerebrospinal meningitis
是否
患有下列危及公共秩序和安全的病症：
(
每项后面请回答：
“否”或“是”
)
Do
you
have
any
of
the
following
diseases
or
disorders
endangering
the
public
order and
secure?
(Each item most be
answered
“
Yes
”
or
“
No
”
)
No
Yes
毒物瘾
Toxicomania
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No
Yes
精神错乱
Mental confusion
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No
Yes
精神病
Psychosis
：躁狂型
Manic
psychosis
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No
Yes
妄
想
型
Paranoid
No
Yes
psychosis
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幻
觉
型
Hallucinatory
psychosis
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身
高
/He
ight(
厘
米
体
重
/Weight(
公
斤
血
压
/Pressu
re
Blood(
毫
米
汞
柱
/cm)
发
育
情
/kg)
况
营
养
情
/mmHg)
况
颈部
Neck
Development
视
力
左
L
Vis
io
右
R
n
Nourishment
矫正视力
左
L
Cor
recte
右
R
d
vision
眼
Eyes
辨色力
/Color sense
耳
/Ears
心
/Heart
皮肤
/Skin
鼻
/Nose
肺
/Lungs
淋巴结
/Lymph nodes
扁桃体
/Tonsils
腹部
/Abdomen
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