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创作编号：
GB88783BT9125XW
创作者：
凤呜大王
*
左心耳封堵术
一、房颤的流行病学特点
心房颤动是
临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中，心房颤动患病率为
1
％
～
2
％
，随年龄增长逐渐升高，
40
～
50
岁人群
<0
．
5
％
，而
50
岁以上人群，年龄每增加
10
岁，心房颤动发病率约增加
1
倍，
< br>80
岁以上人群可达
5
％
一
15
％
<
/p>
。我国心房颤动总
患病率为
0
．
77
％
，保守估计，我国目前已有心房颤动患者约
800
万
～
1000
万。心房
颤动最主要的并发
症是血栓栓塞，其中又以脑卒中最为常见、危害最大。心房颤动患
者
5
年内脑卒中发生率达
20
％
。世界范围内每年约有
1500
万人罹患脑卒中，其中
20
％
< br>
～
25
％
<
/p>
归因于心房颤动。心房颤动导致脑卒中的风险随年龄增加而增加，
50
～
59
岁的
患者脑卒中风险为
1
．
5
％
，而
80
～
89
岁的患者脑卒中
风险可达
23
．
5
％
。与其他原
因导致的脑卒中相
比，心房颤动脑卒中后存活者住院时间更长，更易复发脑卒中，致
残率和致死率更高，其
直接医疗费用更加高昂，因而造成了巨大的社会经济负担。
二、心房颤动抗栓治疗的现状
目前，
心房颤动患者抗栓治疗最有效的方法是长期口服抗凝药物。华法林是心房颤动
抗凝治疗的
基石，国际标准化比值
(INR)
需维持在
2
．
0
～
3
．
0
，需要长期监测
INR
及出
血风险是其应用的主要局限性。国外研究显
示，
60
～
69
岁的心房颤动患者中
57
％服用
华法
林，
80
～
89
岁的患者中仅
32
％
；而我
国仅不足
10
％
。长期随访发现，仅
60
％
的服用华
法林的患者
INR
达标，不管任何年
龄
段，只要用药达到
5
年，停药率非常高。大约半数患者不能继续
坚持服用华法林。
近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂
(<
/p>
达比加群
)
或因子
Xa
抑制剂
(
利伐沙班、阿
哌沙班
)
等无需监测
I
NR
，与食物、药物相互作用少，但出血并发症发生率仍较高。老
年以及不宜抗凝治
疗的心房颤动患者如何抗栓是临床上的难题。
三、左心耳在心房颤动血栓形成中的作用
左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，是左心房向右前下方延伸的长管
状结构。边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，内有丰富的梳状肌及肌小梁，小梁间
有缝
隙，凹凸不平。心房颤动时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血
流缓慢、
排空率降低；左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血
流淤滞，进而
形成血栓。此外，高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化
也可能参与血栓的
形成。
非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓
90
< br>％
以上存在于左心耳，
左心耳
中血栓形成使脑卒中发生率增加
3
倍。即使恢复窦律后，左心耳
收缩顿抑，仍
有可能形成血栓。
四、用于预防心房颤动血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械及技术
1
1
、<
/p>
PLAATO
和
Watchman
系统
PLAATO
系统由一个封堵器和一个输送导管组成，
封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼
为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。
封堵器骨架上有数个锚状结构，有助于封堵器固定于左心耳开口处，还可促进周围组
织增生，
以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜，
预防封
堵器表面血栓形成。
PLAATO
封堵器通过特殊设计的房间隔
穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。
Watchman
封堵器也是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟
乙烯
多孔渗透膜覆盖，血流可进出左心耳。目前最新型的
Watchman
< br>左心耳封堵装置已
经问世，其最大优势是可顺利回收并重新释放。
2
、
Amplatzer
Cardiac Plug
系统
Amplatzer Cardiac Plug
封堵器是一种
双蝶样左心耳封堵装置，由置于左心耳的蝶形
叶片和蝶形帽组成，二者中间由凹陷的腰部
连接，蝶形叶片置于左心耳防止封堵器移
位，蝶形帽封住左心耳口部。为了更贴合不同左
心耳的解剖结构，尽量避免植入过程
及术后发生并发症，
AGA
公司设计了
Amplatzer Cardiac Plug
2
封堵器，该系统是在
不改变
Ampl
atzer Cardiac Plug 1
的整体框架下，增大了封堵器的盘片直径，
盘叶和
腰部也相应拉长，并增加了封堵器尺寸的范围以适应不同大小的左心耳，使用
0.014
英寸镍钛合金丝编织使整个封堵器更柔软。
3
、
WaveCrest
系统
WaveCrest
左心耳封堵器的结构与
Watchman
封堵器类
似，
也由镍钛合金编制框架结构，
框架上缠绕伸缩自如的线圈和
锚，以实现最佳的封堵定位而不至于脱落。镍钛合金框
架左心房面由多孔有膨胀能力的聚
四氟乙烯覆盖，
另覆一层致密不透血液的聚四氟乙
烯阻隔层，覆
盖左心耳面的材料为具有膨胀能力的泡沫材料，从而最大限度地减少残
余分流。
五、经皮左心耳封堵术的循证医学证据
从
2001
年开始，经皮左心耳封堵治疗先
后在动物模型、人体上进行了实验研究。
PROTECT
．
AF
研究比较了左心耳封堵术
(
使用
Watchman
封堵器
)
与华法林抗凝治疗的有
效性和安全性，是该领域内最大样
本量的随机对照临床研究，入选的主要是有华法林
适应证的中一高危卒中风险的心房颤动
患者
(
共
707
例
)
。其中阵发性心房颤动患者占
4
2
．
3
％
<
/p>
。封堵组入选了
463
例患者，华法林组
入选了
244
例患者。封堵组患者术后常
规服用华法林治疗
45 d
，继而双重抗血小板治疗
6
个月，此后以阿司匹林维持治疗。
临床随访<
/p>
5
年，主要有效终点事件包括缺血性或出血性卒中、心血管死亡、
体循环栓
塞，主要安全性终点事件包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化
道出
血或任何需要输血的出血。研究结果显示，在主要有效终点方面，左心耳封堵术不劣
于华法林，但其安全终点事件
(
如心包
积液、器械所致栓塞等
)
明显高于华法林组。进
一步的分析发现，许多封堵术的并发症都发生于该研究的早期，提示可能与术者的学
习曲线相关。随着经验的积累，左心耳封堵的并发症逐渐降低，安全性逐渐提升。
P
ROTECT
—
AF
研究继续入组的<
/p>
460
例心房颤动患者的注册研究
(CA
P)
中，手术操作和器
械相关的术后
7
d
内的安全事件发生率由之前的
7
．<
/p>
7
％
(42
／<
/p>
542)
下降至
3
．
7
％
(17
／
460)
，
P=0
．
007
；严重心包积液发生率由
5
．
0
％
(27
／
542)
下降至
2
．
2
％
< br>(10
／
460)P=0
．
019
；
手术操作相关的卒中事件由
0
．
9
％
(5
／
542)
下降至<
/p>
0(0/460)
，
P=0
．
039
。
近期有学者汇总
了
PROTECT
—
AF
试验和
CAP
注册研究的
5
年数据。其囊括了使用
Watchman
行左心耳封堵术的
1122
例患者。
与
PROTECT
—
AF
试验相比，
在
CAP
注册研
究中，
卒中发生率降至
0
。而在
PROTECT
—
AF
试验中，与手术／设备相关的安全事件减少，且
随着时间的推移，在试验的后期，其安
全性显著提高。上述提示，左心耳封堵术的安
2