关于高位髌骨的X线测量及诊疗

2021年2月28日发(作者：coca)

关于高位髌骨的

X

线测量，最常用的是侧位片， 这里要注意是

屈曲

30

°

，很可能由于放射科

的原因不标准也会有偏差。

一般常用有三种方法：

saat

法：髁间窝顶部

Ludloff

三角底边向

前做延长线，正常髌骨下极与其相交，若高于此

线

5mm

则为高位髌骨。

0

-Salvati

法：髌腱长度

/

髌骨最长对角线的长

< br>度，即

LP/LT

。正常值

0. 8-1.2

，在这个范围都

可

以，

>1.2

为高位髌骨。

< br>

ume-Peel

法：髌骨关节面下缘与胫骨平台

的垂直距离

/

髌骨关节面长度比：

< br>b/a

。

（注意是平台

关节面， 不是髁间棘面）

正常值为

0.8-1.0

，

>1

为高

位髌骨。

三种方法中第一种最为直观及快速，不用怎么测

量， 当然可靠性也最小，而第三种方法最为可靠，

也是最晚出现的测量方法。

髌骨不稳定

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/

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髌骨不稳定

(unstable patella)

< p>
是前膝疼的常见原因，

是髌股关节常见的疾病，

是 髌骨软

骨软化或髌股关节骨关节炎的重要病因。

生物力学及影像 学技术的进步，

以及临床检测手段

的多样化，

< br>使人们逐渐认识到：

髌股关节退行性改变多由于髌股关节适合不良或髌骨力线不< /p>

正造成的髌骨不稳所致，如髌骨偏移、髌骨倾斜、髌骨高位、髌骨半脱位等。

目录

1

症状体征

2

用药治疗

3

饮食保健

4

预防护理

5

病理病因

6

疾病诊断

7

检查方法

8

并发症

9

预后

10

发病机制

1

症状体征

1.

髌骨不稳定的症状

(1)

疼 痛：为最常见的主要症状，通常其性质不恒定，但其位置均为膝前区，以膝前内

侧为多见 。疼痛可因活动过多而加重，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。

(2)

打

“

软腿

”

：打

“

软腿

”(giving

< p>
way)

即在走路负重时，膝关节出现的瞬间软弱无力、不

稳定感，

甚至有时患者可摔倒。

此现象常是由于股四头 肌无力，

或由于半脱位的髌骨滑出髁

间沟所致。

(3)

假性嵌顿：假性嵌顿

(pseudolocking)

是指伸膝时出现的瞬间非自主性的限制障碍。

当负重的膝关节由屈至伸位，

半脱位的髌骨滑入滑车沟时，

常出现此现象，

临床上 常需与半

月板撕裂或移位出现的绞锁或游离体引起的真性嵌顿相鉴别。

< br>

2.

髌骨不稳定的体征

(1)

股 四头肌萎缩：股四头肌萎缩是膝关节疾患的共同体征，在伸膝装置出现功能障碍

时表现更 为明显，以股内侧肌为重。

(2)

肿胀：在髌骨不稳定的严重病例，股四头肌无力，导致滑膜炎 ，出现关节肿胀，浮

髌试验阳性。

(3)

髌骨

“

斜视

”

：髌骨

“

斜视

”(squinting

k nee)

存在膝外翻、髌骨高位、股骨前倾角增大、

胫骨外旋过 大等膝部畸形和力线不正时，

为了维持正常的步态而引起的髌骨向内侧倾斜，

< p>
是

髌骨不稳定的常见因素。

(4)

轨 迹试验：患者坐位于床边，双小腿下垂，膝关节屈曲

90°

，使 膝关节慢慢伸直，观

察髌骨运动轨迹是否呈一直线。若有向外滑动，则为阳性，是髌骨不 稳定的特异性体征。

< p>
(5)

压痛：多分布在髌骨内缘及内侧支持带处。当检查者手掌压迫患者髌 骨，并做伸屈

试验时，可诱发出髌下疼痛，临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部位并不 一致。

(6)

压轧音：膝关节伸直位时，压迫髌骨并使其上、下、左、右移动，可感到或听到髌

骨下面有压轧音

(retropatellar

crepitation)

，并伴有酸痛。膝关节主动伸屈活动时亦可感到< /p>

或听到压轧音。

(7)

恐惧征：患者膝关节处于轻度 屈曲位，检查者向外推移其髌骨诱发半脱位或脱位时，

患者产生恐惧不安和疼痛，使膝关 节屈曲而使疼痛加剧

(

图

2)

。恐惧征

(apprehension

sig n)

亦是髌骨不稳定的特异性体征。

(8)

髌骨外移度增加或关节松弛： 正常人膝关节在伸直位时髌骨被动外移的范围不超过

它自身宽度的

1/2

，屈膝

30°

时髌骨外移的范 围更小。如关节松弛，按髌骨可向外侧移动的

程度分为

3

度：

Ⅰ度：髌骨中心在下肢轴线的内侧或轴线上。

Ⅱ度：髌骨中心位于轴线外侧。

Ⅲ度：髌骨内缘越过下肢的轴线

(< /p>

图

3)

。

(9)Q

角异常：

Q

角是衡量髌骨力线的重要指标，股骨内旋和胫骨外旋 可使

Q

角增大，

导致髌骨倾斜。

2

用药治疗

1.

髌骨不稳定的非手术治疗

(1)

限 制活动：限制患者日常生活中的某些活动，如登高、爬坡等，可减轻髌股关节的

负荷，< /p>

减少髌股关节磨损，

特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关 系时，

采用限制这

项活动的方式，可以达到改善症状的目的。< /p>

(2)< /p>

股四头肌练习：亚急性或慢性病例常伴有明显的股四头肌萎缩、肌力减弱，特别是

股内侧肌斜头肌力的减弱，可进一步加重膝关节的不稳定，使关节肿胀，症状加重，因此应

加强股四头肌练习，改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值。最初可行等长性训练

< br>(isometric

e

xercise)

< p>
，第

1

步先训练股四头肌收缩，即将患侧下肢伸直 ，用力收缩股四头肌，使髌骨上

提，持续

5s

< br>，然后将肌肉完全放松

10s

，再收缩肌肉，每回练

30

～

50

次；< /p>

2

～

3

周后，可

行直腿抬高训练，即先行股四头肌收缩，

再将足跟抬高离床

15cm

左右，持续

10s(

数

1

，

2

< br>，

3……10)

，然后放下，使肌肉放松，这样算

1

次，每天练习

3

回 ，每回练

30

次。当肌肉有

一定恢复后 ，给足部加一抵抗的负荷，做上述直腿抬高训练。重量可逐渐增加

(1

< br>～

3kg)

以加

强锻炼强度。< /p>

(3)< /p>

支具治疗：髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用，它用于急性患者，或在参加某项运

动或活动较多时使用。长期配戴可使患者感到局部不适，并易导致股四头肌萎缩。

(4)

药物治疗：非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状。有实验研究证明，关

节液中有一定水平的水杨酸，

可阻止关节软骨的纤维束改变，

阻止软骨软化的发生，

并建议

长期服用阿司匹林治疗髌股关节病 。但也有学者认为该药除减轻髌股关节骨关节炎症状外，

其他治疗意义不大。

< p>

2.

髌骨不稳定的手术治疗

如患者症状较重，经上述保守治疗效果不显，多项检查证明< /p>

其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关，

可考虑选用手术 治疗。

治疗髌骨不稳定的

手术方法很多，

应根据患者的不同年龄、

不稳定程度、不同的病理因素，选择不同的方法单

< p>
独或联合应用。

手术的核心目的是改善髌骨力线，

恢复髌股关节正常的适合关系，

重建伸膝

装置。

(1)

单纯髌骨倾斜或伴有外移：髂胫束及后外侧支持韧带挛缩牵拉使髌骨产生倾斜和外

移。检查患者可发现其髌骨面向前外侧，或骑跨于外侧滑车。髌股关节切位

X

线像可见外

侧髌股角开口向内。

由于倾斜髌骨的 外侧关节面压应力增大，

加之膝关节运动时髌骨外侧关

节面与外 侧滑车的撞击，

使外侧关节软骨受损。而压力减小的内侧，因失用，直接影响软骨

细胞的正常代谢，

导致软骨细胞营养障碍及发生细胞变性。

< p>
释放的软骨溶解酶使软骨基质破

坏，

并诱发关节滑 膜炎及关节渗出，

使关节产生疼痛。

故对髌骨倾斜或外移应早期 积极治疗，

以减少髌骨软骨变性的发生。手术治疗的方法有：

①外侧松解术：

< br>髌骨力线不正与外侧软组织挛缩或紧张常为其因果关系，

当病变不严重

< p>
不需要做较大手术时，单独髌股关节外侧软组织结构松解

(

包括外侧支持韧带和股外侧肌止

点部松解

)

< p>
是最简单和最基本的手术

(

图

15)

。

该术式是从髌骨外侧做微弧形纵切口，

远端沿髌韧带外侧向下至胫骨关节，

近端至股骨

外侧肌止点及 股直肌腱连接处，

充分松解，

切开支持韧带及关节囊，

但要保持关节滑膜的完

整。术后

2

～

3

天可行关节主动练习。

2

～

3

周后恢复正常活动。在轻型病例 ，外侧松解术亦

可在关节镜下操作，

使术后创伤减小，

以免术后遗留较大切口瘢痕；

术后加压包扎

1< /p>

～

2

周，

防止或 减少关节血肿。

②外侧松解、内侧紧缩术：

如上所述 ，在外侧广泛松解的同时，将内侧支持韧带及关节

囊充分切开，

向下至髌韧带，

向上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，

将切开 的关节囊及支

持带两边重叠缩紧缝合

(

图

16)

。此亦为矫正髌骨力线不正的基本方法。

③股内侧肌前置术： 将股内侧肌止点部稍做分离，将其止点切断并重建于髌骨前外侧。

但通常的做法是在外侧 松解、内侧紧缩的同时．行股内侧肌斜头前置术

(

图

< p>
17)

。

(2)

单纯髌骨半脱位：大多数患者 有一过性髌骨半脱位史，膝关节不稳定比疼痛更多见，

髌骨被动外移度增大，髌骨轨迹试 验及

“

恐惧征

”

常呈阳性，

X

线像显示适合角增大。对不正

< br>常的髌骨轨迹或反复发生的髌骨半脱位，

如不及时进行处理，

必定会导致髌股关节骨关节炎

的发生。手术目的除增强髌骨的稳定性外，更主要是消 除髌骨不稳定因素，如矫正膝外翻、

使过大的

Q

角减小、抬高外侧滑车等。常用的手术方法有：

①

Campbell

法：

在髌骨外侧松解的同时，

自松解的内侧支持带及关 节囊做一宽

1cm

以

上的纽带，

翻向近侧，

将内侧切开的关节囊紧缩缝合后，

使纽带远端自股四头肌肌腱止点上

方的内侧穿至外侧，

再将纽带 远端自外侧反折缝回至内侧

(

图

18)

。

目的是改变股四头肌拉力

的方向，恢 复正常的髌股适合性。

②上崎法：在髌骨外侧松解、内侧紧缩的同时，将半腱肌自止点切断，向近侧游离，然

< p>
后自髌骨内上方向外下方做隧道，

将半腱肌腱断端自髌骨隧道由上向下穿出 ，

断端反折缝回。

同样，目的是改变及加强股四头肌的内侧拉力 ，恢复或改善髌股关节适合性

(

图

19 )

。