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Case Records
表格式住院病历
Biographical
data:
一般项目
Name Age
Sex Marital status Native place
Race
姓名
年龄
性别
婚否
籍贯
民族
Occupation Date of
admission Informant
职业
入院日期
病史叙述者
History
病史
Chief complaint:
主诉
History of present illness:
现病史
Past history:
既往史
previous health status: well ordinary bad
infectious diseases
平素健康状况
良好
一般
较差
传染病史
immunizations allergies: N Y clinical
manifestation:
allergen:
预防接种史
过敏史
无
有
临床表现
过敏原
trauma history: surgery
history:
外伤史
手术史
Review of systems: (Tick if positive,
cross out if negative. If positive, you
should write down your disease history
and brief course of diagnose and therapy)
系统回顾
(
有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过
)
Respiratory system:
呼吸系统
sore throat chronic cough sputum
hemoptysis wheezing dyspnea
chest pain
咽痛
慢性咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
呼吸困难
胸痛
Cardiovascular system:
循环系统
palpitation dyspnea on
exertion hemoptysis syncope edema of lower
limbs
precordial pain hypertention
心悸
活动后气促
咯血
晕厥
下肢水肿
心前区痛
高血压
Digestive system:
消化系统
anorexia sour regurgitation
belching nausea vomit abdominal distention
abdominal pain
食欲减退
反酸
嗳气
恶心
呕吐
腹胀
腹痛
constipation diarrhea hematemesis melena
hematochezia jaundice
便秘
腹泻
呕血
黑便
便血
黄疸
Urinary system:
泌尿系统
lumbago frequent micturition
urgent micturition urodynia dysuria
hematuria nocturia
腰痛
尿频
尿急
尿痛
排尿困难
血尿
夜尿
polyuria oliguria facial edema
多尿
少尿
面部水肿
Hemopoietic system:
造血系统
fatigue dizziness blurred vision
gingival bleeding subcutaneous hemorrhage
ostealgia epistaxis
乏力
头昏
眼花
牙龈出血
皮下出血
骨痛
鼻衄
Metabolic and endocrine system:
代谢及内分泌系统
excessive appetite
anorexia sweets cold intolerance polydipsia
polyuria
tremor hands change of
character
食欲亢进
食欲减退
多汗
畏寒
多饮
多尿
双手震颤
性格改变
obvious obesity emaciation hairiness hair
losing pigmentation change of
sexual
function amenorrhea
显著肥胖
消瘦
多毛
毛发脱落
色素沉着
性功能改变
闭经
Musculoskeleton system
：
肌肉骨骼系统
floating arthralgia arthralgia
swelling of joints deformities of joints
myalgia atrophy of muscle
游走性关节痛
关节痛
关节红肿
关节变形
肌肉痛
肌肉萎缩
Nervous system
：
神经系统
dizziness headache
vertigo syncope degeneration of memory visual
disturbance insomnia
头昏
头痛
眩晕
晕厥
记忆力减退
视力障碍
失
眠
disturbance of consciousness
tremor spasm paralysis paresthesia
意识障碍
颤动
抽搐
瘫痪
感觉异常
Personal history:
个人史
birthplace occupation sexual
history
：
N Y
smoking
：
N Y about
yrs average pieces/d
出生地
职业
冶游史
无
有
吸烟
无
有
约
年
平均
支
/
日
ceased for yrs
alcohol intake
：
N occasional
frequent about yrs
average ml/d
others
：
戒烟
年
嗜酒
无
偶有
经常
约
年
平均
ml/
日
其它
Marital history:
婚姻史
marrying age companion
’
s
state of health
结婚年龄
配偶健康状况
Menstruation
and Childbearing history:
月经及生育史
lasting for days
menarche age cycle
days date of last period
（
age of
menopause
）
初潮
每次持续时间
(
天
)
周期
(
天
)
末次月经时间
(
绝经年龄
)
amount of flow: little normal large
menstrual pain: N Y cycle: regular
irregular
经量
少
一般
多
痛经
无
有
经期
规则
不规则
pregnancy: times natural labor times
abortions times premature delivery
times stillbirths times
妊娠
次
顺产
胎
流产
胎
早产
胎
死产
胎
difficult labor and its condition:
难产及病情
Family history: (pay
attention to the congenital diseases and
communicable
diseases related to the
patient)
家族史
(
注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病
)
father: still alive
illness died cause of death mother:
still alive
illness died cause of
death
父
健在
患病
已故
死因
母
健在
患病
已故
死因
siblings: others:
兄弟姐妹
子女及其他
Physical
examination
体格检查
Vital signs: temperature
°
C pulse /min
respiration /min blood
pressure
/ mmHg
生命体征
体温
°
C
脉搏
次
/
分
呼吸
/
分
血压
/
mmHg
General Appearance:
一般状况
development: ortho-
sthenic type asthenic type sthenic type
nutrition: well
fairly poor cachexia
发育
正常
不良
超常
营养
良好
中等
不良
恶
病质
facial features: normal acute
chronic others expressions: natural painful
anxious dreadful indifferent
面容
无病容
急性
慢性病容
其他
表情
自如
痛苦
忧虑
恐
惧
淡漠
position: active semi-recumbent others
gait: normal abnormal
体位
自主
半卧位
其他
步态
正常
不正常
consciousness: aware somnolence confusion
stupor coma delirium cooperation:
well badly
神志
清楚
嗜睡
模糊
昏睡
昏迷
谵妄
配合检查
合作
不合作
Skin, mucous membrane: color: normal red pale
cyanosis yellow pigmentation
rash: N
Y(type and distribution )
皮肤粘膜
色泽
正常
潮红
苍白
紫绀
黄染
色素沉着
皮疹
无
<
/p>
有
(
类型及分布
)
subcutaneous
hemorrhage: N Y(type and distribution )
hair: normal
scattering
losing(position )
皮下出血
无
有
(
类型及分布
)
毛发分布
正常
稀疏
脱
落
(
部位
)
moisture and
temperature: normal cold dry wet elasticity:
normal reduced
edema: N Y(position
and degree)
温度与湿度
正常
冷
干
湿
弹性
正常
减退
水肿
无
有
(
部位及程度
)
hepatic palm: N
Y spider angioma: N Y(position numbers )
others:
肝掌
无
有
蜘蛛痣
无
有
(
部位
数目
)
其他
:
Lymphnodes:
淋巴结
Superficial lymph nodes: non-swelling
swelling(position and
characteristics
)
全身浅表淋巴结
无肿大
肿大
(
部位及特
征
)
Head:
头部
cranium: size: normal large small deformity: N
Y (oxycephaly squared
skull deforming
skull)
头颅
大小
:
正常
大
小
畸型
无
有
(
尖颅
方颅
变形颅
)
others: tenderness mass sunk(position )
其他异常
压痛
包块
凹陷
(
部位
)
eyes: eyelid: normal
edema ptosis trichiasis conjunctive: normal
hyperemia edema hemorrhage
眼
眼睑
正常
水肿
下垂
倒睫
结膜
正常
充血
水肿
出血
eye ball: normal exophthalmos depression tremor
motion
dysfunction(left right )
眼球
正常
突出
凹陷
震颤
运动障碍
(
左
右
)
sclera: normal yellow
cornea: normal abnormal(left right ) pupils:
equal roundness
巩膜
无黄染
黄染
角膜
正常
异常
(
左
右
)
瞳孔
等圆
same size unequal left cm, right cm
reaction to light: normal
delay(left
right )
等大
不等
左
cm ,
右
cm
对光反射
正常
迟钝
(
左
右
)
disappear(left right) others:
消失
(
左
右
)
其他
ears: auricle: normal deformity
fistula others(left right ) excretions of
external canal: N Y(left right
feature)
耳
耳廓
正常
畸型
瘘管
其他
(
左
右
)
外耳道分泌物
无
有
(
左
右
性质
)
tenderness of mastoid: N Y (left right )
audition dysfunction: N Y
(left
right )
乳突压痛
无
有
(
左
右
)
听力障碍
无
有
(
左
右
)
nose: shape: normal abnormal( )
other abnormalities: N Y nasal ale flap
obstruction excretions
鼻
外形
正常
异常
( )
其他异常
无
有
鼻翼扇动
鼻塞
分泌物
nasal sinus tenderness: N Y (position )
鼻窦压痛
无
有
(
部位
)
mouth: lips: red cyanosis pale
herpes fissure mucous: normal abnormal(pale
bleeding)
口
唇
红润
发绀
苍白
疱疹
皲裂
粘膜
:
正常
异常
(
苍白
出血
点
)
opening of parotid gland duct:
normal abnormal (swelling pyogenic
excretions )
腮腺导管开口
正常
异常
(
肿胀
脓性分泌
物
)
tongue: normal
abnormal(coverings tremor leaning to left or
right) gums: normal
swelling pus
overflow
舌
正常
异常
(
舌苔
伸舌震颤
向左、右偏斜
)
牙龈
正常
肿胀
溢脓
hemorrhage pigments lead line teeth: regular
edentulous carious teeth
false tooth
出血
色素沉着
牙列
齐
缺牙
龋牙
义牙
tonsils: pharynx: voice: normal
hoarse
扁桃体
咽
声音
正常
嘶哑
Neck: resistance: N Y carotid
artery pulsation: normal increased
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