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AHA
/ACC
瓣膜心脏病管理指南要点更新解读
近年来，
经导管瓣膜治疗新技术突飞猛进，相关影像学技术日新月
异，外科技术也在不断提高，许
多高质量研究相继发表。相对于
2014
年，瓣膜心脏病领域取
得长足进步。因此，
2014
年瓣膜管理指南一些
内容已经过时，
《
2017 AHA /ACC
瓣膜心脏病管理指南要点更新》
（下
文简称
《更新》）应运而生。相对于既往指南，《更新》对证据级别的
划分更为精确细致，将证
据等级
B
分别划分为
B
－
R
（证据来自中等质
量
RCT
）和
B
－<
/p>
NR
（来自非
RCT
研究），将证据等级
C
分为
C
－
LD
（来自有限数据）和
C
－
EO
（来自专家观点）。
本文对主要更新要点
进行介绍及解读：
1
、感染
性心内膜炎（
IE
）预防
虽然流行病学显示瓣膜心脏病的<
/p>
IE
风险很高，但是迄今为止，尚
无关于
应用抗生素预防
IE
的
RCT
。关于
IE
预防的数据均来自一些观察
性研究。新近几个研究对目前
IE
的预防策略提
出质疑。有研究甚至显
示，不预防性应用抗生素，并不会导致
I
E
发生率上升，采用指南推荐
的预防性应用抗生素，
IE
发生率反而上升。但是，依照临床经验及逻辑
推理来看，《更新》仍推荐对一些瓣膜心脏病患者应用抗生素预防
IE
< br>（Ⅱ
a
指征）
，
证据级别由原来
B
调低为
C<
/p>
－
LD
。
介入性
瓣膜植入数量
近年来急剧增加，而
I
E
是介入性瓣膜常见晚期并发症之一，特别是介
入性肺动脉瓣。
介入性瓣膜一旦发生
IE
，预后较差，常需要外科换瓣干
预。因此，
《更新》新推荐了对介入性瓣膜以及在瓣膜修复时植入人造
材料患者
IE
预防。
< br>
2
、瓣膜病合并心房颤动抗凝治疗
许多瓣膜病会并发房颤，这些患者
的抗凝治疗很重要。
《更新》推
荐伴有风湿性二尖瓣狭窄的心房
颤动患者仍可采用维生素
K
拮抗剂
（<
/p>
VKA
）进行抗凝治疗（
I
类推荐，证据级别
B
－<
/p>
NR
），而其他瓣膜病
合并房颤时的抗凝
策略和非瓣膜性房颤房颤基本一致，当
CHA2DS2
－
VASc
评分≥
2
服用
VKA
（Ⅰ类推荐，证据级别
<
/p>
C
－
LD
）或新
型抗凝
药（Ⅱ
a
类推荐，证据级别
C
－
LD
）。
3
、主动脉瓣
狭窄（
AS
）
关于
AS
主要有两个更新，也是本指南最主要两个两点是：将外科
手术高
危症状性
AS
患者
TAVR
的推荐等级由Ⅱ
a
改为Ⅰ类，将外科手
术中危患者列为
TAVR
的Ⅱ
a
类推荐。
TAVR
近几年在全球
快速发展，
并有向低危患者人群发展的趋势。
PARTNER
Ⅰ
A
以及
Co
reValve
High Risk
研究，均证实外科手术高
危患者中
TAVR
不劣于甚至优于外
科
手术，因此，
《更新》将推荐级别更改为Ⅰ类，证据级别由
B<
/p>
提高至
A
。
PA
RTNER
Ⅱ
A
均证实外科手术中危
患者中
TAVR
不劣于外科手术，
《更
新》将外科手术中危患者列为
TAVR
的Ⅱ
a
类推荐。日前发布的
SURTAVI
研究也证实了外科手术中危患者中
TAVR
不劣于外科手术
，
但该研究结果还未被《更新》采纳，所以推荐级别为Ⅱ
a
类推荐，证据
级别为
B
－
R
，相信在今后指南中，这一推荐等级及证据级别将进一
步
调高。值得注意的是，外科手术高危或者中危患者行外科手术的推荐级
别仍为Ⅰ类，这可能考虑到一部分患者解剖上可能不适合
TAVR
，外科
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