-
,.
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
2010
急性期诊断与治疗
一、评估和诊断
(
< br>一
)
病史和体征
1
．病史采集：询问症状出现的时问最为重要。
2
．一般体格榆查与神经系统体榆：
评估气道、呼吸和循环功能后，立
即进行
一般体格检查和神经系统体检。
3
．可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：
(1)
中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表。
(2)
美国国立卫生院脑卒中量表
(National
Institutes of}tcalth
Strok|(NIHss)
是目前国际上最常用量表。
(3)
斯堪的纳维亚脑卒中量表
(ScandinavianStmk
e Seale
，
SSS)
。
(
二
)
脑病变与血管病变检查
脑部病变检查：
1
平扫
CT
，疑似脑卒中首选检查；
2
< br>多模式
CT
；
3
标准
MRI
；
4
多模式
MRI
。
血管检查：
1
颈动脉双功超声；
2
TCD
；
3 MRA
、
CTA
、
DSA
（三）实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查：①平扫脑
c
T
或
MRl
；②血糖、肝肾功能和电解
质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时
问
(Frr)
、国际标准化比率
(INR)
和活化部分凝血活酶时问
(AHT)
；⑥氧饱和度；
⑦胸部
x
线检查。
部分患者必要时可选择的检查：
①毒理学筛查；
②血液酒精水平；
③妊娠试
,.
验；④动脉血气分析
(
若怀疑缺氧
)
；⑤腰穿
(
怀疑蛛网膜下腔出血而
cT
末显示或
怀疑脑卒中继发于感染性疾病
)
；⑥脑电图
(
怀疑癫痫发作
)
。
（四）急性缺血性脑卒中的诊断可根据：
(1)
急性起病；
< br>(2)
局灶件神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
(3)
症状和体征持续
24 h
以上（溶栓可参照适应证选择患者）
；
(4)
排除非血管性脑部病变；
(5)
脑
CT
或<
/p>
MRI
排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。
（五）急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下
5
个步骤
(1)
是
否为脑卒中，排除非血管性疾病。
(2)
是否为缺血性脑卒中，进行脑
CT
或
MRI
检查排除出血性脑卒中。
(
3)
脑卒中严重程度，根据神经功能缺损量表评估。
(4)
能否进行溶栓治疗，核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）<
/p>
。
(5)
病因
分型参考
TOAST
标准，结合病史、实验窜、脑病变和血管病
变等检
查资料确定病因。
推荐意见<
/p>
：
(1)
对所有疑似脑卒中患者应进行头
颅平扫
CT
或
MRI
< br>检查（
I
级推荐）
。
(2)
在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫
CT
检查（
I
级推荐）
。
(3)
应进行
上述血液学、凝血功能
和生化检查（
I
级推荐）
。
(4)
所有脑卒中患者应进行心电
图检查（
I
级推荐）
。
(5)
用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）
。
(6)
应进
行血管病变检查（Ⅱ级推荐）
，但在症状出现
6 h
内，不过分强调此类检查。
(7)
根据上述规范的诊断流程进行诊断（
I
级推荐）
。
二、一般处理
,.
（一）血氧饱和度测定与吸氧
(1)
合并低氧血症患者（血氧饱和度
低于
9
2%
或血气分析提示缺氧）应给
予吸氧，气道功能严重障碍者应
给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
(2)
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后
24 h
内应常规进行心电图
检查，
必要时进行心电监护，
避免或慎
用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
（
< br>1
）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗
（
2
）对体温
>38
℃的患者应给予退热措施。
（四）血压控制
< br>(1)
准备溶栓者，血压应控制在收缩压
<180mm
Hg
、舒张压
<100 mm
Hg
。
(2)
缺血性脑卒中后
24 h
内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、
疼痛、恶心呕吐及
颅内压增高等情况。
血压持续升高，收缩压≥
200mm
Hg
或
舒张压≥
110 mm Hg<
/p>
，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可
予缓慢降
压治疗，
并严密观察血压变化，
必要时可静脉使用短效药物
（如拉贝洛
尔、尼卡地平等）
，最好应用微
量输液泵，避免血压降得过低。
(3)
有高血压病史且正在服用降压药者，
如病情平稳，
可于
脑卒中
24 h
后
开
始
恢复使用降压药物。
(4)
脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用
扩容升压
措
施。
（五）血糖控制
,.
(1)
血糖超过
11.1
mmol/l
．时给予胰岛素治疗。
(2)
血糖低于
2.8 mmol/L
时给予
10%
一
20%
葡萄糖口服或注射治疗。
（六）营养支持
(1)
正常经口进食者无需额外补充营养。
(2)
不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮
内镜下胃造瘘
(
PEG)
管饲补充营养。
三、特异性治疗
1
．溶栓
目
前认为有效抢救半暗带组织的
时间窗为
4.5 h
内或
6h
内
。
(1)
静脉溶栓：
①适应证
：
A
．年龄
18
—
80
岁；
B
．发病
4.5 h
< br>以内
(rtPA)
或
6h
内（尿激酶）
；
C
．脑功能损害的体征持续存在超过
th
，且比较严重；
D
．脑
CT
已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；
< br>
E
．患者或家属签署知情同意书。
②禁忌证：
A
．既往
有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近
3
个月有头颅外伤史
；
近
3
周内有胃肠或泌尿系统出血；近
2
周内进行过大的外科手术；近
1
周内有
在不易压迫止血部位的动脉穿刺。
B
．近<
/p>
3
个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗
留神
经功能体征。
,.
C
．严重
心、肝、肾功能不伞或严重糖尿病患者。
D
．体检发现有活动性出血或外伤（
如骨折）的证据。
E
．已口服抗凝药，且
INR>1.5
；
48 h
内接受过肝素治疗（
APTT
超出正常范
围）
。
F
．血小板计数低于
100 x 10
9/1,
，血糖
<2.7mmol/L
。
G<
/p>
．血压：收缩压
>180mmllg
，或
舒张压
>l00mmHg
。
H.
妊娠。
I
．不合作。
3
静脉溶栓的监护及处理
：
A:
患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护；
< br>
B:
定期进行神经功能评估，
第
1
小时内
30 min 1
次，
以后每小时
1
次，
直至
24
h
；
C:<
/p>
如出现严
重头痛、
高血压、
恶心或呕叶，
应立即停用溶栓药物并行脑
CT
检查；
D:
定期监
测血压，最初
2h
内
15 min 1
次，随后
6h
内
30 min 1
次，以后
lhl
次
，直至
24 h
；
E:
如收缩压≥
180 rnm
Hg
或舒张压≥
100 rnm Hg
，应增加血压监测次数，并给
予降压药物；
< br>F
．
鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；
G:
给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅
脑
CT
。
推
荐意见：
(1)
对缺血性脑卒中发病
3
h
内（
I
级推荐，
A
级证据）和
3
—
4.5
h(I
级推荐，
B<
/p>
级证据
)
的患者，应根据适应证严格筛选
患者，
尽快静脉给予
rtPA
溶栓治疗
。使用方法：
rtPA0.9
mg/kg
（最大剂量为
90
mg
）静脉滴注，其中
,.
10%
在最初
1 min
内静脉推注，其余持续滴注
1h
，
< br>用药期间及用药
24 h
内廊
如
前述严密临护患者（
I
级推荐，
A
级证据）
。
(2
)
发病
6h
内的缺血性脑卒中患者，如
不能使用
rtPA
可考虑静脉给予尿激
酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：
尿激酶
100
万一
150
万
IU
，溶于
生理盐水
100
—
200ml
，
持续静脉滴注
30 min
，
用药期间应如前述严密
监护患
者（Ⅱ级推荐，
B
级证据）
。
(3)
不推荐
在研究以外使用（
I
级推荐，
C
级证据）
。
(4)
发病
6h
内由大脑中动脉闭塞导致的严
重脑卒中且不适合静脉溶栓的患
者
，
经
过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓
（Ⅱ级推荐，
B<
/p>
级证据）
。
(5)
发病
24
h
内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的
患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓
（Ⅲ级推荐，
< br>C
级证据）
。
(6)
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶<
/p>
栓
24 h
后开始
（
I
级推荐，
B
级证据）
。
2
抗血小板治疗
(1)
不符合溶栓适应证且无禁忌证
的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口
服阿司匹林
150<
/p>
—
300mg/d
（
I
级推荐，
A
级证据）
。急性期后口
j
改为预防剂
量
(50~150
mgd)
，详见二级预防指南。
(2
)
溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓
24 h
后开始使用
（
I
级
推荐，
B
级证据）
。
< br>
(3)
对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等
抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，
C
级证据）
。
3
．抗
凝急性期抗凝治疗虽已应用
50
多年，但一直存在争议。
,.
(1)<
/p>
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（
I
级推荐，
A
级证据）
。
(2)
关于少数特殊
患者的抗凝治疗，
可在谨慎评估风险、
效益比后慎罩选择
（Ⅳ
级推荐，
D
级证
据）
。
(3)
特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在
24
h
后使用抗凝剂（
I
级推
荐，
B
级证据）
。
< br>
4
降纤
：
对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，
特别是高纤维蛋白血症
者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，
B
级证据）
。
5
．扩容
(1)
对
一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，
B
级证据）<
/p>
。
(2)
对于
低血压或脑血流低灌注所致的急性腩梗死如分水岭梗死可考虑扩容
治疗，
但应注意可能加重脑水肿、
心功能衰竭等并发症。
此类
患者不推荐使用扩
血管治疗（Ⅲ级推荐，
C
级证据）
。
6
．扩张血管
对一般缺血性脑卒中患者，不推荐
扩血管治疗（Ⅱ级推荐，
B
级汪据）
。
7
神经保护
依达拉奉
是一种抗氧化剂和自由基清除剂，
国内外多个随机双盲安慰剂对
照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；
胞二磷胆碱
是一种细胞膜稳定剂，但
Meta
分析心提示：脑卒中后
24
h
内口服胞二磷胆碱的患者
3
个月全面功能恢复的可能性显著高
于安慰剂组。
吡拉西坦
的临床试验结果不一致，日前尚兀最后结论。
,.
推荐意见：
神经保护剂的疗效与安伞性尚需开展更多高质量临床
试验进一步
证实（
I
级推荐，
B
级证据）
。
四
其他疗法
1
．
丁基苯
肽：
丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对
照组显著改善，安全性好。
2
．
人尿激肽原酶：
尤瑞克林治疗组的功能结
局较安慰剂组明显改善并安全。
3
．高压氧和亚低温的疗效和安全件还需开展高质量的
RCT
证实。
五
中医中药
1
．
中成药：
中成药在我国广泛用于治
疗缺血性脑卒中已有多年。
多项
Mcta
分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。
2
．针刺：
五
急性期并发症的处理
（一）脑水肿与颅内压增高
(1)
卧床
，避免和处理引起颅内压增高的因
素，如
头颈部过度扭曲
、激动、
用力、
发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（
I
级推荐，
D
级证据）
。
(2)
可使用甘露醇静脉滴注（
I
级推荐，
C
级证据）
；
必要时也可用甘油果糖
或呋塞米等（Ⅱ级推荐，
B
级证据）
。
(3)
对于发病
48 h
内，
60
岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压
增高
、
内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否
行减压术（
I
级推荐，
A
级证据）
。
(4)
对压迫脑干的大面积小脑梗死
患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推<
/p>
荐，
C
级证据）
。
,.
（二）出血转化
< br>脑梗死出血转化发生率为
8.5%~30%
，心源性脑栓
塞、大面积脑梗死、占
位效应、早期低密度征、年龄大于
70<
/p>
岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或
溶栓药物等会增加出血转
化的风险。
(1)
症状性出血转化：
停用抗栓治疗等致出血药物（
I
级推荐，
C
级证据）
；
(2)
何时开始抗凝和抗血小板治疗
：对需要抗栓治疗的患
者，可于出血转化
病情稳定后
7~10 d
开始抗栓治疗；
对于
再发血栓风险相对较低或全身情况较差
者
，可用
抗血小板药物代替华法林。<
/p>
（三）癫痫
缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为
2%--33%
，晚期发生率为
3%~
67%
。
(1)
不推荐预防性应用抗癫痫药物
（Ⅳ级推荐，
D
级证据）
。
(2)
孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，
不建议长期使用抗癫痫药物
（Ⅳ级推荐，
D
级证据）
。
(3)
脑卒中后
2~3
个月再发的癫痫，
< br>建议按癫痫常规治疗进行长期药物治
疗（
I
级推荐，
D
级证据）
。
(4)
脑卒中后癫痫持续状态，
建议按癫痫持续状态治疗原则处理
（
I
级推荐，
D
级证据）
。
（四）吞咽困难
约
50%
的
脑卒中患者人院时存在吞咽困难，
3
个月时降为
15%
左右。
(1)
建议
于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功
能评估
（Ⅱ级推荐，
B
级证
据）
。
,.
(2)
吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食
< br>（Ⅱ级推荐，
B
级证据）
，
吞咽困难长期不能恢复者可行
PEG
进食（
Ⅲ级推荐，
C
级证据）
。
（五）肺炎
误吸是主要原因。
意识障碍、
吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，
其他
包
括呕吐、不活动等。
(1)
早期评估
和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预
防肺炎（
I
级推荐，
C
级证据）
。
(2)
疑有肺炎的发
热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素
（Ⅱ级推荐，
B
级证据）
。
（六）排尿障碍与尿路感染
排尿障碍在脑卒中早期很常见，
主要
包括尿失禁与尿潴留。
与脑卒中预后
不良有关。
(1)
建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记
录排尿日记（Ⅱ级推荐，
B
级证据）
。
(2)
尿失禁者应尽量避免留置尿管
，
可定时使用便盆或便壶
，
白天每
2
小时
1
次，晚上
每
4
小时
1
次
（
I
级推荐，
C
级证据）
。
(3)
尿潴留者应测定膀胱残余尿
，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时
可间歇件导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，
D
级证据
）
。
(4)
有尿路感染者应给予抗生素治疗，
但不推荐预防性使用抗生素
（
I
级推荐，
D
级证据）
。
（七）深静脉血栓形成
( deep vein thromb
osis
，
DVT)
和肺栓塞
(1)
鼓励患者尽
早活动、抬高下肢；
尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输
,.
液（
I
级推荐）
。
(2)
对于发生
DVT
及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普
通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（
I
级推荐，
A
级证据）
。<
/p>
(3)
可联合加压治疗（长筒袜或交替
式压迫装置）和药物预防
DVT
，
不推
荐
常规单独使用加压治疗
；
但对有抗栓
禁忌的缺血性脑卒中患者，
推荐单独应用加
压治疗预防
DVT
和肺栓塞（
I
级
推荐，
A
级证据）
。
< br>
(4)
对于无抗凝和溶栓禁忌的
DVT
或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，
症状无缓解的
近端
DVT
或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，
D
级证据）
。
,.
,.
AHA/ASA
2007
版
成人自发性脑出血治疗指南
一、初期治疗建议
Ⅰ类建议
:
①因
ICH
病情凶险
,
常伴有血压、颅
内压
(ICP)
升高及多种并发症
,<
/p>
且常需要气
管插管和辅助通气
,
故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进行
(
证据水平
B);
②
ICH
患者有临床痫性发作时
,
需给予适当的抗癫痫药物
治疗
(
证据水平
B)
< br>;
③目前普遍认同
,
对卒中后
发热的患者应治疗发热源
,
并应用退热药物
(
证据水
平
C);
④与缺血性卒中一样
,ICH
患者临床情况稳定后<
/p>
,
建议早期活动
,
并进行康复治
疗
(
证据水平
C)
。
Ⅱ类建议
:
①颅内压升高的治疗应是
一个平衡且逐步推进的过程
,
从简单的措施开始
,
如
抬高床头、
止痛镇静
,
进一步的措施包括渗透性利尿剂
(
甘露醇和高张盐水
)
、
经脑
室导管引流脑脊液
(CSF),
神经肌肉阻滞及过度通气
,
通常需要同步监测颅内压和
血压
,
以维持脑灌注压
(CPP)>70 mmHg(
Ⅱ
a
类
,
证据水平
B);
< br>②有证据表明
,
卒中后最初
24
小时内持续高血糖
(>140
mg/
dl)
提示预后不
良
,
因此人们普遍认同
,
急性卒中患者的高血糖应予以治疗
,
缺血性卒中指南建议
血糖浓度升高<
/p>
(>140 mg/dl~185 mg/dl)
时可开始胰岛素
治疗
。与其他急性疾
病伴随高血糖的治疗方法相似
,
在
ICH
时使用这些指南
也是合理的
(
Ⅱ
a
类
,
证据水
平
C);
③在进行中的
ICH
血压
干预临床研究完成前
,
医师必须根据目前不完整的证
,.
据对患者血压进行控制。目前推荐的各种情况下的目标血压及可能用
药见表
1
和表
2(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
C);
④一项中等规模的Ⅱ期试验显示
,
在起病后最初
3~4
小时
内应用重组活化因
子
V
Ⅱ
(rFV
Ⅱ
a)
可延缓出血
进程
,
但在推荐用于临床研究外的
IC
H
患者前
,
其有效
性和安全性有待Ⅲ期试验的证实
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B);
⑤对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药物
,
可能降低其
早期痫性发作的风险
< br>(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
C)
。
< br>
二、
深静脉血栓和肺栓塞的预防
Ⅰ类建议
:
①有轻偏瘫
/
偏瘫的急性原发性
I
CH
患者应使用间歇充气加压装置预防静脉
血栓栓塞
(
证据水平
B);
②高
血压的治疗应始终作为长期治疗的一部分
,
因其能减少
ICH
复发的危险
(
证
据水平
B)
。
Ⅱ类建议
:
①
偏瘫患者在发病
3~4
天后如出血停止
,
可考虑给予小剂量低分子量肝素或
普通肝素皮下注射
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B);
②出
现急性近端静脉血栓形成的
ICH
患者
,
尤其是有临床或亚临床肺栓塞者
,
应
考虑紧急安置腔静脉滤器
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
C);
③在安置腔静脉滤器后数周或更长时间
,
是否增加长期抗栓治疗
,
必须考虑出
血的可能原因
[
淀粉样血管病
(ICH
复发风险高
)
或高血压
]
、增加动脉栓塞风险的
相关因素
(
如房颤
)
以及患者的整体健康情
况和活动能力等因素
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B)
。
,.
三、
与凝血异常和纤维蛋白溶解相关的
ICH
Ⅰ类建议
:
①
应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的
ICH,
剂量取决于停用肝
素的时间
(
证据
水平
< br>B);
②华法林引起的
ICH
患者
,
应静脉给予维生素
K
逆转华法林效应
,
并给予凝血
因子替代治疗
(
证据水平
B)
。
Ⅱ类建议
:
①凝血酶原复合物浓缩剂
、因子Ⅸ复合物浓缩剂和
rFV
Ⅱ
a<
/p>
能使升高的国际
标准化比率
(INR)<
/p>
快速正常化
,
与新鲜冷冻血浆
(FFP)
相比容量低
,
但血栓栓塞风险
较高。
FFP
是另一种
可能的选择
,
但输入的液体量大
,
输注时间较长
(
Ⅱ
b
类
,
证据水
平
B);
②抗栓治疗引起
ICH
后
,
如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血
栓栓塞的风
险、
ICH
再发风险和患者
的整体状态
,
对于脑梗塞风险相对较小
(
如无既往缺血性
卒中史的房颤
)
、
淀粉样血管病风险大
(
< br>如老年患者脑叶出血
)
或整体神经功能差的
患者
,
抗血小板药物可能比华法林更适宜用于预防缺
血性卒中
;
如患者血栓栓塞风
险极高<
/p>
,
则考虑重新使用华法林
,
可于
ICH
发病后
7~10
天重新启用
(
Ⅱ
b
类
,
证据
水平
B);
③溶栓引起的
ICH
的治疗包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B)
。
四、
ICH/
脑室出血
(IV
H)
的外科治疗
Ⅰ类建议
:
小脑出血
>3
cm
的患者如神经功能进行性恶化或脑干受压和
(
或
)
脑室梗阻引起脑积水
,
应尽快手术清除血肿
(
证据水平
B
)
。
,.
Ⅱ类建议
:
①虽然在发病
72
小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块、
降低死亡风险
,
但再出血更为常见
,
功能预后没有改善
,
故其有
效性还不能确定
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B);
②尽管理论上吸引人
,
但应用各种机械装置和
(
或
)
內镜进
行的微创血肿清除术
仍有待临床研究进一步检验
,
目前其有效性尚不能确定
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B);
③脑叶表面
1
cm
以内的血肿者
,
可考虑用标准开颅术清除幕
上
ICH
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B)
。
Ⅲ类建议
:
不建议在发病
96
小时内用标准开颅术常规清除幕上
ICH(
证
据水平
A,
Ⅱ类建议中脑叶表面
1cm
内的血肿除外
)
。
手术时机
Ⅱ类建议
:
尚无明确证据表明
,
超早期开颅术能改善功能预后或降低死亡
率。
12
小时内手术清除
,
特别是运用微创手段时
,
有一些证据支持
,
但该时间窗内接受治
疗的患者数目太少
;
极早期开颅术可能与再出血风险增高相关
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B)
。
Ⅲ类建议
:
延期清除血肿的益处非常有限
。
昏
迷的深部出血患者
,
接受开颅术清
除血
肿可能使预后更差
,
故不建议采用
(<
/p>
Ⅲ类
,
证据水平
A)
。
减压性开颅术
< br>Ⅱ类建议
:
因目前资料太少
,<
/p>
不能评论减压性开颅术在改善
ICH
预后
方面的作用
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
C)
。
五、
终止支持性治疗的建议
Ⅱ类建议
:
建议在
ICH
发病的最初
24
小时内
,
认真考虑积极全面的治疗
,
推迟放
,.
弃心肺复苏
(do-not-resuscitate, DN
R)
的医嘱
(
Ⅱ
b
类
,
证据水平
B)
。
患者于发病
前如有
DNR
医嘱
,
则不包含
在此建议之内。在所有情况下
,
医师和护士都应注
意
,DNR
仅适用于接受其他所有适当内外科治疗仍
出现心肺功能停止的患者。
六、
IC
H
复发的预防
Ⅰ类建议
:
①非急症情况时降压治疗是降低
ICH
风险最重要的措施
,
对于预防
ICH
的复
发可能也是如此
(
证据水平
A);
②吸烟、
酗酒和可卡因的应用是
ICH
的危险因素
,
为预防
ICH
复发
,
建议停止
这些行为
(
证据水平
B)
。
七、急性期血压
①收缩压
(SBP)>200
mmHg
或平均动脉压
(MAP)>150
mmHg,
则考虑持续
静脉
给药以积极降低血压
,
每
5
分钟监测
1
次血压。
②如
SBP>180
mmHg
或
MAP>130 mmHg,
并有疑似
ICP
升高的证据
,
则
考虑监测
ICP,
采取间断或持续静脉给药以降低血压
,
保持
CPP 60~80 mmHg
。
③如果
SBP>180
mmHg
或
MAP>130
mmHg,
没有疑似
ICP
升高的证据
,
则
考虑间
断或持续静脉给药以适度降低血压
(
如
MAP
降至
110 <
/p>
mmHg
或目标血
压
160/90 mmHg),
每隔
15
分钟对患者进行临床复查。
血压升
高的
ICH
患者可考虑的静脉用药
药物
拉贝洛尔
尼卡地平
艾司洛尔
静脉团注剂量
每
15 min 5-20 mg
NA(
不适用
)
静推负荷量
250
μ
g/kg
持续滴注剂量
2
mg/min(
最大剂量
300 mg/d)
5-15 mg/h
25-300
μ
g/(kg
·
min)
,.
依那普利
*
肼屈嗪
硝普钠
硝酸甘油
每
6
h
静推
1.25-5 mg
NA
每
30
min
静推
5-20 mg
1.5-5
μ
g/(kg
·
min)
NA
NA
0.1-10
μ
g/(kg
·
min)
20~400
μ
g/min
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作
二级预防指南
2010
一、
危险因素控制
,.
脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，
应积极控制可预防的危险
因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟
、酗酒、肥胖、体力活动少等危险
因素进行的生活方式改变，
可
参见一级预防的资料，
本文
重点
介绍危
险因素的药
物控制。
1
．
高血压：
（
1
）对于
缺血性脑卒中和
TIA
，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中
和
其他血管事件复发的风险（
I
级推荐
，
A
级证据）。在参考高龄、基础血压、平
时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤
140/90 mm
Hg
，理想应
达到≤
130/80
mm Hg
（Ⅱ级推荐，
B
级证据）。
（
2
）降压
治疗预防脑卒中和
TIA
复发的益处主要来自于降压本身（
I
级推
荐，
A
级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，
B
级
证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。
2
．
糖尿病
：
（
1
）糖尿病血糖控制的靶目标为
HbAlc<6. <
/p>
5%
，但对于高危
2
型糖尿病
患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，
I
级推荐，
A
级证据）。
（
2
）糖尿病合并高血压患者应
严格控制血压在
130/80
mm
Hg
以下，糖
尿病合并高血压时，
降血
压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、
血管紧张素Ⅱ受体
拮抗剂类
在降低心脑血管事件方面获益明显（
I
级推荐，
A
级证据）。在严格控
制血糖、血压的基础上联合他汀
类药物可以降低脑卒中的风险（
I
级推荐，
A
级
证据）。
< br>3
．
脂代谢异常
：
,.
（
1
）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA
患者，应该进行生活方式的
干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目
标是使
LDL
～
C
水平降至
2.59
mmol/L
以下或使
LDL
～
C
< br>下降幅度达到
300
～
/0
～
400
～
/0<
/p>
（
I
级推荐，
A
级
证据）。
（
2
）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代
谢综合征、
脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病
之一者）
的缺血性脑卒中和
TIA
患者，
如果
LDL
～
C>2.07 mmol/L
，
应将
LDL
～
C
降
至
2. 07 mmol/L
以下或使
LDL
～
C
下降幅度
< br>>40%
（
I
级推荐，
A
级证据）
。
（
3
）
对于有颅内外
大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血
性脑卒中和
TIA
患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标
L
DL
～
C<2.07 mmol/L
或
使
LDL
～
C
下降幅度
>40%
（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
4
）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，
< br>应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌
酸
激酶）
变化，
如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，<
/p>
应减量或停药观
察（供参考：肝酶
>3<
/p>
倍正常上限，肌酶
>5
倍正常上限时停药
观察，
I
级推荐，
A
< br>级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意
合理
配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
5
）
对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，
建议谨慎
使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，
B
级证据）。
二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗
1
．
颈动脉内膜剥脱术
：
,.
（
l
）症状性颈动脉狭窄
70
%
～
99%
的患者，推荐实施
CEA
（
I
级推荐，<
/p>
A
级证据）。
（
2
）症状性颈动脉狭窄
50%
～
69%
的患者，根据患者的年龄、性别、伴
发
疾病及首发症状严重程度等实施
CEA
（
I
级推荐，
A
级证据），可能最适用于近
期（
2
周内）
出现半球症状、
男性、
年龄≥<
/p>
75
岁的患者
（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
3
）建议在最近一次缺血事件发生后
2
周内施行
CEA
（Ⅱ级推荐，
< br>B
级证
据）。
（
4
）不建议给颈动脉狭窄
<
50%
的患者施行
CEA
（
I
级推荐，
A
级证据）。
（
5
）建议
术后继续抗血小板治疗（
I
级推荐，
A
级证据）。
2
．
颅内外动脉狭窄血管内治疗
：
（
1
）对于
症状性颈动脉高度狭窄（
>70%
）的患者，无条件做
CEA
时，可
考虑行
C
AS
（Ⅳ级推荐，
D
级证据）
。
如果有
CEA
禁忌证
或手术不能到达、
CEA
后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行
CAS
（Ⅱ级推荐，
B
级证据）。对于高龄
患者行
CAS
要慎重（Ⅱ级推荐，
B
级证据）。
（
2
）症状性颅内动脉狭窄患者行血管
内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，
B
级证
据
）。
（
3
）
支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少
1
个
月，之后单独使用氯吡格雷至少
12
个月（Ⅳ级推荐，
D
级证据）。
三、心源性栓塞的抗栓治疗
（一）
心房颤动
,.
（
1
）
对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和
TIA
患者，推
荐使用
适当剂量的华法林口服抗凝治疗，
以预防再发的血栓栓塞
事件。
华法林的目标剂
量是维持
INR
在
2.0
～
3
.0
（
I
级推荐，
A
级证据）。
（
2
）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（
< br>I
级推荐，
A
级证据）。氯吡格
雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（
I
级推荐，
A
级证据）。
（二）
急性心肌梗死和左心室血栓
<
/p>
（
1
）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和
TIA
的患者应使用阿司匹林，剂量
推
荐为
75~325 mg/d
（
I
级推荐，
A
级证据）。
（
2
）对于发现有左心室血栓的
急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或
TIA
脑卒
< br>中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少
3
个月，最长为
1
年，控制
INR
水平
在
2.0~3.0
（Ⅱ级推荐
，
B
级证据）。
（三）
瓣膜性心脏病
（
1
）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和
TIA
患者，无论是否合并
心房颤动，推荐
使用华法林抗凝治疗，目标为控制
INR
在
2.0~3.0
（Ⅲ级推荐，
C
级
证据）
。
不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出
血性并发症
的风险（Ⅲ级推荐，
C
级证
据）。
（
2
）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和
TIA
< br>患
者，
仍出现复发性栓塞事件的，
建议加用抗血小板治疗
（Ⅲ级推荐，
C
级证据）
。
（
3
）对于有缺血性脑卒中和
TIA
病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板
治疗（Ⅲ级推荐，
C<
/p>
级证据）。
,.
（
4
）对于有缺血性脑卒中和
TI
A
病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左
心房血栓者建议使用
华法林治疗（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
5
）对于有缺血性脑卒中和
TIA
史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板
治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，
D
级证据）。
< br>
（
6
）对于有主动脉瓣病变的
缺血性脑卒中和
TIA
患者，推荐进行抗血小板
治疗（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
7
）对于有人工机械瓣膜的缺血
性脑卒中和
TIA
患者，采用华法林抗凝治
疗，目标
INR
控制在
2.5-3
.5
（Ⅱ级推荐，
B
级证据）。
（
8
）对于有人工
生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和
TIA
患
者，抗凝治疗的目标
INR
控制在
2.0-3.0
（Ⅱ级推荐，
B
级证据）。
（
9
）对于已使用抗凝药物
INR
达到目标值的患者，
如仍出现缺血性脑卒中
或
TIA
发作，
可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
< br>
（四）
心肌病与心力衰竭
（
1
）对于
有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和
TIA
患者，可考虑使用华法
林
抗凝治疗（控制
INR
在
2.0~3.0
）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
2
）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和
TI
A
患者，可使用抗血小板治疗
（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
四、
非心源性缺血性脑卒中和
TIA
的抗栓治疗
,.
（
1
）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或
TIA
患
者，除少数情况需要抗凝
治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和
TIA
复发（
I
级
推荐，
A
级证据）。
（
2
）抗血小板药物的选
择以单药治疗为主，氯吡格雷（
75
mg/d
）、阿司
匹林（
50~325
mg/d
）都可以作为首选药物（
I<
/p>
级推荐，
A
级证据）；有证据
表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（
I
级推荐，
A
级证
据）。<
/p>
（
3
）不推荐
常规应用双重抗血小板药物（
I
级推荐，
A
级证据）。但对于有
急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞
痛，无
Q
波心肌梗死）或近期有支架成
形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（
I
级推荐，<
/p>
A
级证据）。
（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和
TIA
二级预防中的
应用
（
1
）
对于非心源性缺血性脑卒中和
TIA
患者，不推荐首选口服抗凝
药物预
防脑卒中和
TIA
复发（
I
级推荐，
A
级证据
）。
（
2
）
非心源性缺血性脑卒中和
TIA
患者，某些特殊情况下可考虑给
予抗凝
治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未<
/p>
闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，
D
级证据）。
五、其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
1
．
动脉夹层
：
（
1
）无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者
TIA
后
，首先选
择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间
50~70
s
或低分子肝素治疗；随后改
为口服华
法林抗凝治疗（
INR
2.0~3.0
），通常使用
3~6
个月；随访
6<
/p>
个月如
果仍然存在动脉夹层，
需要更换为
抗血小板药物长期治疗
（Ⅲ级推荐，
C
级证据）
。
,.
< br>（
2
）
存在抗凝禁忌证的患者需
要抗血小板治疗
3~6
个月。
随访
6
个月如果
仍然存在动脉夹层，需要长期抗
血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
3
）
药物治疗失败的动脉夹层患
者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（Ⅲ级推
荐，
C
级证据）。
2<
/p>
．
卵圆孔未闭（
patent
foramen ovale
，
PFO
）
：
（<
/p>
1
）
55
岁以下
不明原因的缺血性脑卒中和
TIA
患者应该进行卵圆孔未闭筛<
/p>
查（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
（
2
）不明原因的缺血
性脑卒中和
TIA
合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小
板治疗。
如果存在深部静脉血栓形成、
房间隔瘤
或者存在抗凝治疗的其他指征如
心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（目标
lNR2.0~3.0
，Ⅲ级推荐，
C
级证
据）。
（
3
）不明原因缺血性脑卒中和
TIA
，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中
者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵
术（Ⅲ级推荐，
C
级证据）。
3
．高同型半胱氨酸血症：
缺血性脑卒中或者
TIA
患者，
如果伴有高同型半胱氨酸血症
（空腹血浆水
平
≥
16 lxmol/L
），每日给
予维生素
B6
、维生素
B12
和叶酸口服可以降低同型半
胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，
B
级证据）。
,.
中国后循环缺血的专家共识
一、定义：
是指后循环的
TIA
和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、
后循环的
TIA
与脑梗死，椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。
二、后循环缺血的临床表现和诊断
1
、常见症状：头晕、眩晕
、肢体、头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐
、复
视
、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。
后循环缺血的常见体征
：眼球运动障碍
、肢体瘫痪
、感觉异常、步态、肢体
共济失调
、构音、吞咽障碍、视野缺损、声嘶
、
Horner
综合征等。出现一侧
脑
神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。
2
、
常见综合征
：
后循环
TIA
、
小脑梗死、
延脑外侧综合征、
基底动脉尖综合
征
、
Weber
综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死
、腔隙性梗死、运
动性轻偏瘫、
共济失调轻偏瘫、构音障碍、拙手综合征、纯感觉性卒中等。
,.
3
．评估和诊断：
< br>（
1
）体格检查：要注重对脑神经
(
视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能
)
和共济运动的检查。对以头晕／眩晕为主诉者，一定要进行
Dix-Hallpike
检查
以排除
良性发作性位置性眩晕。
（
2
）实验室及理化检查：血、尿、粪常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、
< br>电解质、颈部血管超声、心脏彩超、
TCD
、脑
MRI
、
DWI
、
MRA
的检查，必要
或有条件时应行
CTA
、
DSA
检查
，以进一步明确病变的血管。脑
CT
只用于排
< br>除出血和不适合进行脑
MRI
的患者，
< br>
三、急性期治疗：
急性期处置与前循环缺血性卒中相同
。
1
、对起病
3h
内的合适患者可行重组组织型纤溶酶原激活物
(rt-P
A)
静脉溶栓治
疗（具体见“缺血性脑血管病指南”
）
。
2
、有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽（具体见“缺血性脑血管
病
指南”
）
。
。
3
、对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者，应予以阿司匹林
100-300 mg
／
d
治
疗（具体参照“缺血性脑血管病指南”
）
。
4
、其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。
四、预防：
1
、参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积
极开展病
因检查。
2
、诊断明确者应进行抗栓
治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作
用。
3
、应积极探索血管成形支架术的疗效。
,.
五、有关后循环缺血的几个重要认识
1
．后循环缺血包括后循环的
TIA
和脑梗死。
2
．后循环缺血的主要病因与前循环
缺血相同，颈椎病不是主要病因。
3
．头晕／眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕／眩晕的常见病因却并不是后
循环缺血。
4
．后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。
,.
成人癫痫诊断和药物治疗规范
癫痫<
/p>
(epilepsy)
是一组由已知或未知病因所引起，
脑部神经元高度同步化且常
具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复
、发作性、短暂性、通常为刻板性
的中枢神经系统功能失常为特征。
由于异常放电神经元的位置不同，
放电和扩散
的范围不等，
患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能
障碍或兼而有之。
每次发作称为痫性发作，
持续存在的癫痫易感性所导致的反复
发作称为癫痫。
在癫痫中，
由特定症状和体征
组成的，
特定的癫痫现象称为癫痫
综合征。
一、
癫痫发作的分类
1
、
部分性发作
：
,.
1.1
单纯部分性发作
：
A
、
运动性
发作：局灶性运动性、旋转性、
Jackson
发作、姿势性、
发音性
B
、感觉性发作：特殊感觉（
嗅觉、视觉、味觉、听觉）
躯体感觉（痛、温、触、运动、位置觉）
眩晕
C
、
自主神
经症性发作
(
心慌、烦渴、排尿感等
)
。
D
、精神
症状性发作：言语障碍、记忆障碍、认知障碍、情感变化、错觉、结构
性幻觉
1.2
复杂部分性发作：
A
、单纯部分性发作继以意识障碍：单纯部分性发作继以意识障碍、有自动症。
B
、开始既有意识障碍开始：仅意识障碍、有自动症。
1.3
部分性发作继发全身发作
A
、
单纯部分性发作继发全身性发作。
B
、
复杂部分性发作继发全身性发作。
C
、
单纯部分性发作发继发复杂部分性发作，再继发全身性发作。
2
、
全身性发作
：
2.1
失神发作：
A
、典型失神发作
B
、不典型失神发作
2.2
全身性强直—阵挛发作
2.3
肌阵挛发作。
2.4
阵挛发作。
,.
2.5
强直发作。
2.6
失张力发作。
3
不能分类的发作
：
二、
癫痫的诊断
1
、癫痫的诊断需遵循
三步
原则：
a
：首先明确是否为癫痫；
b
：在明确是癫痫的基础上再区别什么类型的发作或癫痫综合征；
c
：
最后明确引起
癫痫的病因，
并尽可能对癫痫患者的残障程度作出正确的估计。
2
、临床特征
(1)
共性：癫痫的共性是指所有癫
痫都有的共同特征，即发作性、短暂性、重
复性、刻板性。
<
/p>
（
2
）个性：即不同类型癫痫所具有的特
征。
3
癫痫脑电图表现
：癫痫发作期和发作间期脑电图有不同的表现，但主要特征仍
然是突出于背景
的爆发性活动。临床上最常见，且最具特征性的是棘波、尖波、
棘．慢复合波、尖．慢复
合波和发作性节律波。
三、
成人癫痫
药物治疗应遵循的基本原则
A:
控制
癫痫发作，改善患者的生活质量是癫痫药物治疗的
主要
目的。<
/p>
B:
当完全控制发作不能实现时，
最佳治疗是尽量减少发作频率和保持药物不
良反应在可以承受的范围
内，
能基本维持正常生活而不降低生活质量是治疗求
其
次
的目标。
,.
(
一
)
发作间期的治疗应遵循以下基本原则
1<
/p>
．起始用药：对于有下列情况的首发患者应开始用药：
(1)
如果首次发作患者过去有过有诱因的发作
(
如热性惊厥
)
，或有癫痫家族
史；
(2)
脑电图有明确痫样放电者；
<
/p>
(3)
有明确病因，如灰质发育异常、颅内血管畸形、颅内占位性
病变、产伤、
脑外伤、中枢神经系统感染等；
(4)
家长或本人强烈要求用药时也应给予抗癫痫药，因为患者是否复发难以<
/p>
预测。
2
．合
理选药：选择抗癫痫药物应依据发病类型和癫痫综合征，并根据患者
的年龄、性别及药物
不良反应大小、药物来源、价格等进行个体化治疗。其中最
主要的依据是癫痫发作类型。
表
1
按发作类型选用传统抗癫痫药参考表
发作类型
可选用的药物
部分性发作和继发全身性发作
卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸
全身强直一阵挛性发作
强直性发作
阵挛性发作
典型失神、肌阵挛发作
非典型失神发作
丙戊酸，卡马西平，苯妥英钠
卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸
丙戊酸，卡马西平
丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮
丙戊酸，氯硝西泮，乙琥胺
,.
表
2
按发作类型选用新型抗癫痫药单用的参考表
药物
托吡酯
加巴喷丁
拉莫三嗪
噻加宾
+
-
+
+
-
-
奥卡西平
+
-
新诊断部分或混合性发作
+
新诊断失神发作
-
注：
+:
通过国家管理部门，单药治疗癫痫。
表三
能增加痫性发作的抗癫痫药
抗癫痫药物
能增加痫性发作的类型
卡马西平，<
/p>
苯巴比妥，
苯妥英钠，
氨
失神发作
已烯酸、加巴喷丁
卡马西平，
氨已烯酸，
加巴喷丁，
拉
肌阵挛发作
莫三嗪
氨已烯酸
卡马西平
自动症
强直一失张力发作
表四
难治性癫痫新抗癫痫药物选药参考表
发作
类型
托吡酯
加巴
拉莫
噻加
奥卡西平
左乙拉西坦
唑尼沙胺
喷丁
三嗪
宾
,.
AAP
MP
PG
SG
PP
+
+
+*
+
+
+
-
-
-
+
+
+
-
+
+
+
-
-
-
-
+
+
-
-
+
+
-
-
-
-
+
-
-
-
-
注：
*
仅限于全身强直．
阵挛性发作；
AAP
：
添加治疗成人部分性发作；
MP
：
单药治疗部分性发作；
PG
：原发性全身性发作；
SG
：继发性全身性发作；<
/p>
PP
：
儿童部分性发作
< br>
3
．
合理决定药物剂量
：
(1):
从小剂量开始，逐渐加量。
(2):
如不能达此目的，宁可满足
于部分控制，不出现严重的不良反应是癫痫
药物剂量原则的核心。
4
．
单药和合理的多药治疗：
A
、单一药物治疗——基本原则，如治疗
无效，可换用另一种单药。
B
、下列情况下可考虑联合用药；
<
/p>
(1)
有多种类型的发作：可考虑选用多种针对不同类型发作的抗
癫痫药联合
应用；
(2)
针对药物的不良反应：如用苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作，
除选
用广谱抗癫痫药物外，也可合用氯硝西泮治疗由苯妥英钠引起的失神发作；
（
3
）针对患者的特殊情况：如月经期癫痫的患者在月经前后可加用乙酰唑胺，
< br>以提高临床疗效；
(4)
由于
癫痫是一种由多种病因所引起的综合征，成因复杂，因而在单药治
,.
疗无效的患者，必要时也可考虑联合用药。
C
、联合用药应注意：
(1)
尽量避免将药理作用相同的药物合用。
(2)
尽量避开有相同不良反应药物的合用；
(3)
不能将多种药物联合作广谱抗癫痫药使用；
(4)
一般情况下，联合用药不宜超过
3
种。
5
．
合理服药：
根据药物的性质可将每日剂量单次
或分次服用，
半衰期长的
药物可
1
—
2
次
/d
。如丙戊酸镁缓释片、苯巴比妥等，半衰期短的药物可
3
次
/d
，
如丙戊酸镁普通制
剂、
卡马西平等。
由于多数抗癫痫药为碱性。
< br>因而饭后服药可
减轻胃肠道反应。
6
．
正确处理和观察不良反应
：<
/p>
除定期随访，
常规体检，
用药前查肝肾功
能、
血尿常规外，
用药后还需每月复查血常规，
每季度复查肝肾功能。
至少持续半年。
7
．
合理决定终止治疗的时间
：
（
1
）
全面强直一阵挛性发作完全控制
3
—
5
年后；
（
2
）失神发作停止
1
—
< br>2
年后可考虑停药。
（
3
）停药过程一般不应少于
1
—
1
．
5
年。
（
4
）复杂部分性发作可能需要长期服药。
(
< br>二
)
发作期的治疗
1
．
单次发作
：
a
、痫性发作有自限性，多数患者不需特殊处
理。
b
、强直一阵挛性发作时可扶持
患者平或侧卧，防止跌伤或伤人。
C
、托住下颌防止舌咬伤并注意不要强行在口中塞东西。
,.
d
、需解开衣领、腰带，以利呼吸通畅。抽搐发生时。
e
、在关节部位垫上软物可防止发作时的擦伤
；
f
、不可强压患者的肢体，以免引
起骨折和脱臼。
g
、惊厥停止后。可
将患者头部转向一侧，让分泌物流出，防止窒息。
h
、对表现为自动症的患者，在保证安全的前提下，不要强行约束患者，以
防伤人和自伤。
2
．
癫痫持续状态的处理
：
<
/p>
(1)
保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；
(2)
终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部
神经元的损害；
(3)
寻找并尽可能根除病因及诱因；
(4)
处理并发症。
终止发作可选用下列方法
：
(1)
安定加安定疗法：成年患者首选安定，
1
0
～
20
mg
静脉注射，注射速度
<2 mg
／
min
，
效果不明显，
10
—
20 min
可重复<
/p>
1
次。
有效则将安定
80
—
100
mg
加入生理盐水
500
ml
中静脉滴注。如果无效，则需换用其他药物。
(2)
安定加苯妥英钠疗法：
按上述方法注射安定
有效后，
将苯妥英钠
0
．
5
～
0
．
< br>6
g
加入生理盐水
500
ml
中静脉滴注。
(3)
苯妥英钠疗法：也可将苯妥英钠
0
．
5
—
0
．
< br>6g
加入生理盐水中静脉滴注，
速度不超过
50 mg
／
min
；
(4)
静脉滴注德巴金：
首先静脉推注德巴金
400
～
800 mg
，
然后用
400
—
800
mg
静脉滴注维持。
,.
（
5
）用上述方法治疗无效者，发作超
过
1 h
则称为难治性癫痫持续状态，可
选用咪达唑仑、
普鲁泊福等，
但需注意在使用前行气管插管，
以保持呼吸功能的
正常
中国帕金森病治疗指南
一、
定义
：帕金森病
(P
arkinson ' s disease, PD)
又名震颤麻痹，是一种常见的
中老年神经系统变性疾病。
二、
治疗原则
2.1
、综合治疗
对
PD
的
运动症状和非运动症状应采取综合治疗，包括药物治疗、手术治
疗、康复治疗、心理治疗
及护理等。药物治疗作为首选，但任何治疗方法只能改
善症状，
不能阻止病情的发展，
更无法治愈。
故治疗不能仅顾及眼前而不
考虑将
来。
,.
2.2
、用药原则
< br>1
、坚持
剂量滴定
、
以最小剂量达到满意效果
。
2
、遵循一般原则
+
个体化特点，用药选择不仅
要考虑病情特点，还要考虑
患者的年龄、
就业状况、
经济承受能力等因素。
尽量避免或减少药物的副作用和
并发症。
3
、药物治疗时特别是
使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药
恶性综合征。
2.3
、药物治疗
（
1
）保护性治疗
原则上，
PD
一旦被诊断就应及早予以保护性
治疗。
单胶氧化酶
B
型
(MAO-B)
抑制剂：司来吉兰
+
维生素
E
治疗可延缓疾病
发展
。
多巴胺受体
(DR)
激动剂、大剂量辅酶
Q10
可能有神经保护作用。
（
2
）症状性治疗
(
一
)
早期<
/p>
PD
治疗
(Hoehn-Yahr
Ⅰ
~II
级
)
1.
何时开始用药：影响患者的日常生活和工作能力，则应开始症状性治疗。
2.
首选药物原则：
(1) <65
岁的患者且不伴智能减退可选择：
①非麦角类
DR
激动剂；
②
MAO-B
抑制剂或加用维生素
E
；
③金刚烷胺，若震颤明显而其他抗
PD
药物效果不佳则可选用抗胆碱能药；
④复方左旋多巴
+
儿茶盼·氧位·甲基转移酶
< br>(COMT)
抑制剂
,.
⑤复方左旋多巴，一般在①、②、③方案治疗效果不佳时加用。
首选药物并非完全按照以上顺序，需根据患者的不同情况，选择不同方案。
若因特殊工作之需力求显著改善运动症状。
或出现认知功能减退则可首选④或⑤方案，
或可小剂量应用①、
②或③方案，
同时小剂量合用⑤方案。
(2)
≥
65
岁的患者或伴智能减退：
首选复方左旋多巴，
必要时可加用
DR
激动剂、
MAO-B
或
COMT
抑制剂。
苯海索因有较多副作用尽可
能不要用，尤其老年男性患者，除非有严重震颤
井明显影响患者的日常生活能力。
(
二
)
中期
PD
治疗
( Hoehn-Y
ahr
Ⅲ级
)
早期阶段首选
DR
激动剂、
MAO-B
抑制剂或金刚皖胶
/
抗胆碱能药治疗的
患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗；
早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不
显著，此时应适当加大剂量或添加
DR
激动剂、
MAO-B
抑制剂、金刚烧肢或
COMT
抑制剂。
中期阶段有些患者也会产生
运动并发症和
(
或
)
< br>非运动症状，
具体处理详见晚期
PD
治疗。
（三）晚期
PD
治疗
(Hoehn-Yahr
Ⅵ～Ⅴ级
)
1.
运动并发症的治疗
：
剂末恶化的处理：
(1)
不增加服用复方左旋多巴的每日总剂量，而适当增加每日服药次数，减<
/p>
少每次服药剂量
(
以仍能有效改善运动症
状为前提
)
或适当增加每日总剂量
(<
/p>
原先
,.
剂量不大的情况下
)
，每次服药剂量不变而增加服药次数；
(2)
由标准片换用控释片以延长左旋多巳的作用时间，
更适宜在早期出现剂
末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需
增加
20% -30%
；
(3
)
加用长半衰期的
DR
激动剂，普拉克索、罗匹尼罗（
B
级证据）
，卡麦
角林、阿朴吗啡（<
/p>
C
级证据）
，澳隐亭为不能缩短
关
期，
（
C
级证据）
；
(4)
加用对纹状体产生持续性
DA
能剌激的
COMT
抑制剂，其中恩托卡
朋（
A
级
证据）
，托卡朋（
B
级证据）
；
(5)
加用
MAO-B
< br>抑制剂，雷沙吉兰（
A
级证据）
，司来吉兰（
C
级证据）
；
(6)
避免饮食
(<
/p>
含蛋白质
)
对左旋多巴吸收及通过血脑屏
障的影响，宜在餐前
1 h
或餐后
1
个半小时服药，调整蛋白饮食可能有效；
(7)
手术治疗主要是丘脑底核
(STN)DBS
可获禅益，
为
C
级证据。
对
开
-
关
现象的处理较为困难，
可以选用口服
DR
激动剂或采用微泵持续输注左旋多
巴甲酯、乙酯或
DR
激动剂
(
如麦角乙脲等
)
。
异动症的治疗：
（
1
）
对剂峰异动症
：
①减少每次复方左旋多巴的剂量；
②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用
DR
激动剂或
加用
COMT
抑制剂；
③加用金刚烷胺
(
为
C
级证据
)
；
④若在
使用复方左旋多巴控释片，
则应换用标准片，
避免控释片的累积
效应。
(2)
< br>双相异动症
(
剂初和剂末异动症
)
：
①若在使用复方左旋多巴控释片
应换用标准片，
最好换用水溶剂，
可以有效
,.
缓解剂初异动症；
②加用长半衰期的
DR
激动剂或加用延长左旋多巴血浆清除半衰期、增加
曲线下面积的
COMT
抑制剂，
可
以缓解剂末异动症，
也可能有助于改善剂初异
动症。微泵持续输
注
DR
激动剂或左旋多巴甲酯或乙
酯可同时改善异动症和症
状波动。
（
3
）
晨起肌张力障碍
< br>：
①睡前加用复方左旋多巴控释片或长效
DR
激动剂；
②在起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片；
③“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。
④手术治疗主要是
DBS
可获禅益。
2.
姿势步态障碍
①目前缺乏有效的治疗
措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。
②主动调整身体重
心、踏步走、大步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨
越物体
(
真实或假想的
)
等可能有益。
③必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。
3.
非运动症状的治疗
：
（
1
）
、精神障碍：
a:
首先考虑依次逐减或停用如下抗
PD
药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、
MAO-B
< br>抑制剂、
DR
激动剂。若采取以上措施患者仍有症状，则
将左旋多巳逐
步减量。如果药物调整效果不理想或必须以加重
PD
症状为代价，就要考虑对
症下药。
<
/p>
b:
对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂，如石杉碱甲、
多奈哌齐、
,.
利伐斯明或加兰他敏。
c:
对于幻觉和语妄，可选用氯氮平、喳硫平等。对于抑郁，可应用选择性
SSRI
，
也可加用
DR
激动剂，
尤其是普拉克索既可进
一步改善运动症状，
也可
改善抑郁。
d:
对于易激惹状态，使用劳拉西拌和地西拌最有效。
（
2
）
、自主神经功能障碍
a:
便秘，增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑
停用抗胆碱能药
。乳果糖、龙芸丸、大黄片、番泻叶等治疗有效。
b:
泌尿障碍，可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、澳丙胺太林、托特罗定
和莨菪碱等；
c:
对逼尿肌无反射
者则给予胆碱能制剂
(
因会加重
PD
的运动症状需慎
用
)
，若出现尿潴留应采取间歇性清洁导尿；若由前列腺增生引起，严重者必要
时可
行手术治疗。
d:
体位性低血压患者
应增加盐和水的摄入量；
睡眠时抬高头位不要平躺；
可
穿弹力裤；不要快速地从卧位起来；应用α
-
肾
上腺素能激动剂米多君治疗有效。
教育患者和家属认识到食物、高温和用力会降低血压也
是一项必要措施。
（
3
）睡眠障碍的治疗：
a
：失眠如果与夜间的
PD
症状相关，加用左旋多巴控释片、
DR
激动剂或
COMT
抑制剂会有效。
b
< br>：异动症引起的，需将睡前服用的抗
PD
药物减量。
c
：
正在服用司来吉兰或金刚烷胺，
尤其在傍晚服用者，
首先需纠正服药时间，
司来吉兰需在早、中午服用，金刚
'
烷胺需在下午
4
点前服用；
,.
< br>d
：若无改善，则需减量或选用短效的镇静安眠药；
e
：若无改善，则需考虑停药。
f
：对伴有
RLS
和
PLMS
的
PD
患者，在入睡前
2h
内选用
DR
激动剂治
疗十分有效，或使用复方左旋多巴也可奏效。
（四）
手术治疗
早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，同时出异动症者可考虑手术治
疗。
手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但
可减少剂
量。
手术须严格掌握适应证，非原发性
PD
的帕金森叠加综合征是手术的禁忌
证。
手术对肢体震颤和
(
或
)
肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状如姿势步态
异常、平衡障碍无明显疗效。
手术方法主要有神经核毁损术和
DBS
，因
DBS
相对无创、安全和可调控
性而
作为主要选择。
手术靶点包括苍白球内侧部
( GPi)
、
丘脑腹中间核
(VIM)
和
STN
，其中
STNDBS
对震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。术
前对左旋多巴有反应可
作为
STN DBS
治疗估计预后的指标
，年龄和病程可作
为
STN
DBS
估计预后的指标，病
程短的年轻患者可能较年长且病程长的患者
术后改善更为显著
，
然而尚无足够证据就
GPi
和
VIMDBS
的预后因素作出任
何建议。
（五）
康复与心理治疗
科普教育、
心理疏导、
营养保证和运动也是
PD
治疗中不容忽视的重要措施。
,.
三：
PD
治疗药物
3.1
抗胆碱能药：
①、苯海索，
1
-2mg
，
3
次
/d
，此外有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环
戊丙醇和安克痉。
主要适用于有震颤的患者。
无震颤的
患者一般不用，尤其老年患者慎用，
狭角型青光眼及前列腺肥大患
者禁用。
②、金刚皖胶：
50
-100 mg
，
2 -3
次
/d
，
末次应在下午
4
时前服用。对
少动、强直、震颤均有改善作用，对伴异动症患者可能有帮助。
肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用
。<
/p>
③、复方左旋多巴
(
< br>苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴
)
：
初始剂量
62.5
~125.0
mg
，
2 -3
次
/d
，
根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副作用时
的适宜剂量维
持治疗，餐前
1 h
或餐后
1
个半小时服药。
活动性消化道溃荡者慎用，狭角型青光眼、精神病患者禁用
。
< br>
3.2
、
DR
激动剂
：非麦角类
DR
激动剂
为首选药物，尤其用于年轻患者病
程初期。
< br>应从小剂量开始，渐增剂量至在得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与
复方左
旋多巴相似，
不同之处是症状波动和异动症发生率低，
而体位性
低血压和
精神症状发生率较高。
麦角类
DR
激动剂会导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，现已不主张使用。
非麦角类
DR
激动剂：
①普拉克索：初始剂量
0.125
mg
，每日
3
< br>次
(
个别易产生不良反应患者则
,.
为
1
-2
次
)
，每周增加
0.125
mg
，每日
3
次，一般有效剂量
0.50
-0.75
mg
，每日
3
次，最大不超过
4.5
mg/d
。
②吡贝地尔援释片：初始剂量
50
mg
，每日
1
次，易产生副反应患者可改
为
25
mg
，每日
2
次，第
2
周增至
50
mg
，每日
2
次，有效剂量
150
mg/d
，分
3
次口服，最大不超过
250
mg/d
。
麦角类
DR
激动剂：
①溴隐亭：
0.625
mg
，每日
1
次，每隔
5
d
增加
0.625
mg
，有效剂量
3.75-15.
00mg/d
，分
3
次口服
;
②α
-
二氢麦角隐亭：
2.5
mg
，每日
2
次，每隔
5d
增加
2.5 mg
，有效剂
量
30 -50 mg/d
，分
3
次口服。
上述
4
种药物之间的剂量转换为：吡
贝地尔：普拉克索：溴隐亭：α
-
二氢麦
角隐亭
= 100: 1: 10: 60
，可作参考。
3.3
、
MAO-B
抑制剂
：
司来吉兰：用法为
2.5 - 5.
0 mg
，每日
2
次，应早、中午服用，勿在傍晚
或晚上使用以免引起失眠，或与维生素
E2000
IU
合用
(DATATOP
方案
)
；
雷沙吉兰：用法为
1 mg
，每日
1
次，早晨服用。
胃溃疡者慎用，禁与
5
是色胺再摄取抑制剂
(SSRI)
合用。
3.4
、
COMT
抑制剂
：
恩托卡朋每次
100 - 200
mg
，服用次数与复方左旋多巴相同，若每日服用
复方左旋多
巳次数较多，
也可少于复方左旋多巴的服用次数，
恩托卡朋需与
复方
左旋多巴同服，单用无效。
托卡朋每次
100
mg
，每日
3
次，第一剂与复方左旋多巴同服，此后间隔
,.
6h
服用，可以单用，每日最大剂量为
600 mg
。副作用有腹泻、头痛、多汗、
< br>口干、氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等。须严密监测肝功能，尤其在用药头
3
个月。若对未治疗的早期患者首选
Stalevo(
由恩托卡朋·左旋多巴·卡比多巴
复合制剂
)
治疗有可能预防或延迟运动并发症的
发生
.
,.
原发性震颤的诊断和治疗指南
一、定义
原发性震颤
(essential tremor
，
ET)
也称特发性震颤，
是一种常见的运动障碍
性疾病，
临床上以上肢远端的姿势性或动
作性震颤为特点，
可伴有头部、
口面部
或声音震颤，
30
％
-50
％的
ET
患者有家族史。
二、
诊断标准
1
．
核心诊断标准
：
(1)
双手及前臂明显且持续的姿势性和
(
或
)
动作性震颤；
(2)
不伴有其他神经系统体征
(
齿轮现象和
Froment
< br>征除外
)
；
< br>(3)
可仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。
,.
2
．
支
持诊断标准
：
(1)
病程超过
3
年；
(2)
有阳性家族史；
(3)
饮酒后震颤减轻。
3
．
排除标准
：
(1)
存在引起生理亢进性震颤的因素；
(2)
正在或近期使用过致震颤药物或处
于撤药期；
(3)
起病前
3
个月内有神经系统外伤史；
< br>(4)
有精神性
(
心理性
)
震颤的病史或临床证据；
(5)
突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。
三、
鉴别诊断
：
1
．帕金森病震颤：主要为静止性震颤，可合并动作性震颤，手部搓
丸样震颤和
下肢静止性震颤是帕金森病的典型表现。
除震颤外，
帕金森病患者常伴有动作迟
缓、肌强直、姿势步态异常等。
2
．小脑性震颤：主要为上肢和下肢的意
向性震颤，常伴有小脑的其他体征，如
共济失调、轮替运动异常、辨距不良等，而
ET
患者通常不伴有小脑症状。
3
．精神心理性震颤：多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现，与
ET
相
比，其频率较快
(8
一
12 Hz)
但幅度较
小，有相应的心理学特点，去除促发因素症
状即可消失。
四、治疗
4.1
、
治疗原则
(1)
轻度震颤无需治疗；
,.
(2)
轻到中度患者由于工作或
社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症
状；
(3)
影响正常生活和工作的中到重度震颤，需要药物治疗；
(4)
药物难治性重症患者可考虑手术治疗；
(5)
头部或声音震颤患者可选择<
/p>
A
型肉毒毒索注射治疗。
4.2
、
药物治疗
(
一
)
、
一线推荐用药
1
．
普萘洛尔
(propranol01)
是非
选择性肾上腺素
B
受体阻滞剂，为经典的一线治
疗药物。
(1)
用法：从小
剂量开始
(10mg/
次，每天
2
次
)
，逐渐加量
(
5 mg/
次
)
至
30
一
60mg/d
即可有症状改
善，一般不超过
90 mg/d
；标准片每日口服
3
次，控释片
每天
1
次，早晨服药。
(2)
疗效：能有效减小
50
％的肢体震颤幅度
< br>(
频率并不降低
)
，但对轴性震
颤
(
如头
部、声音等
< br>)
的疗效欠佳。
(3)
不良反应：
大多数副作用是相应的肾上腺素
B
受体阻滞作用，
常见的有脉率降
低和血
压下降，但
60
次
/min
以上的心率基本都能耐受，用药期间应密切观察心
率和血压变化，如心率<
/p>
<60
次
/min
可考虑减量，
<55
次
/min
则停药；其他少见
副反应包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁
等。
(4)
不稳定性心功能不全、高
度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相
对禁忌。
<
/p>
2
．
扑米酮
(p
fimidone)
是常用的抗癫痫药物。
< br>(1)
用法：
一般每晚
25
mg
开始，
逐渐加量
25 mg/
次，
有效剂量在
50
一
500 mg/d
，
,.
一般
250 mg/d
疗效佳且耐受性
好。为了减少嗜睡副作用，建议晚上睡前服药。
(2)
疗效：对于手部震颤疗效显著，可减小
50
％
的震颤幅度。
(3)
不良反应：在用
药早期，急性副作用
(
包括眩晕、恶心、呕吐、行走不稳、嗜<
/p>
睡、急性毒性反应等
)
的发生率相对较高
，大部分不良反应几天后会逐渐减弱或
达到耐受。
3
．
阿罗洛尔
(arot
inol01)
具有α及β受体阻断作用
(
其作用比大致为
1
：
8)
。
(1)
用法：口服
剂量从
lOmg
，每天
1
次开始，如疗效不充分，可加量至每天
2
次，
10 mg/
次，最高剂量不超过
30
mg/d
。
(2)
< br>疗效：可减少姿势性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。与普
萘洛尔
相比，阿罗洛尔的β受体阻滞活性是其
4
～
5
倍，且不易通过血脑屏障，不
会像普萘洛尔那样产生中枢
神经系统副作用。
因此对于无法耐受普萘洛尔的患者
可考虑给予
该药治疗。
(3)
不良反应：心动过
缓、眩晕、低血压等。用药期间应密切观察心率和血压变
化，如
60
次
/min
以下或有明显低血压应
减量或停药。
(
二
< br>)
、
二线推荐药物
1
．
加巴喷丁
(gaba
pentin)
是γ氨基丁酸的衍生物，属于新型的抗癫痈及抗神经
痛药物。
(1)
用法：起始剂量
300 ms<
/p>
／
d
，有效剂量为
1200
—
3600 ms
／
d
，分
3
次服用。<
/p>
(2)
疗效：单药治疗可缓解症状，疗
效可能与普萘洛尔相似，作为其他药物的添
加治疗并不能进一步改善症状。
(3)
不良反应：困倦、恶心、头晕、行走不稳等
。
2
．
托吡
酯
(topiramate)
是新型抗癫痫药物，
具有阻滞钠通道、
增强γ氨基丁酸活