-
抗磷脂综合征
简介抗
磷脂综合征抗磷脂综合征
(APS)
为一种以反复动
脉或者静脉血栓
,
流产，
同时伴有抗心磷脂或者狼疮抗凝物实
验持续阳性的疾患。该疾患可继发于系统性红斑狼疮
或者其
它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合征）
。
无
论原发或者继发的
APS
，
其临床表现及实验室检查的特征并
无差别。虽然该疾患在成人多见，但儿
童也有发生。女性发
病率明显多于男性。
APS
的家族倾向并不明显
,
但患者亲属
的抗心磷脂或者狼疮抗凝物检查常可阳性。
病因机制
APL
抗体产生的原因以及抗体的形成机
制仍在探
讨中。有试验显示，用病毒多肽、细菌多肽、异种
β<
/p>
-GP1
免疫动物可以诱导产生
APL<
/p>
抗体、狼疮抗凝物
(1u-pusanticoagulant<
/p>
，
LAC)
并诱发出抗磷脂综合征的一系
列临床表现。
这种诱导出的
APL
抗体的特征类似自然形成的
抗体。
尽管研究
提示
APL
抗体的产生可能与感染有关的，
但
缺乏直接的证据。
APS
有家族
性，
但至今未发现与其相关的
HLA
位
点。
60
％～
80
％
paps
发生在女性，但未证实其与性
< br>激素有关的报道。
总之，
APS
的病因仍然不清。
APL
抗体
能引起机体损伤，但是这些抗体在体内造成机体损伤的确切
机制目前仍不清楚，可能与以下方面有关：
1
．免疫反应
机制
由于
APL
抗体与血栓形成、血
小板减少及
Coombs
阳性溶血具有相关性，提示这些免疫球
蛋白能与内皮细胞、
血小板及红细胞结合。有学者提出抗心磷脂抗体
(anticardiolipinantibody
，
A
CA)
能与红细胞膜上的
Rh
抗原结<
/p>
合。
2
．前列腺环素降低引起血栓形成
<
/p>
研究发现，
LAC
可抑制前列环素释放，
而前列环素的减少可增加血小板的粘
附作用，使血液处于高凝状态，因此，
APL
抗体阳性患者易
并发血栓形成；但并不是所有
有血栓史的患者都有前列环素
水平的变化，
相反亦然。
3
．
内皮细胞在致病中的作用
APL
抗体能影响内皮细胞
功能，从而影响血栓形成的调节蛋白
-
蛋白
C-
蛋白
S
抗凝通路。
4
．血小板在致病中的作用
血
小板在致病中也有一定作用，
APL
抗体可与血小板上的特定
蛋白质结合，可以使血小板聚集功能异常或在体
内活化障碍，
并引起血栓。
5
．补体在致病中的作用一些研究发现有抗
磷
脂抗体的患者体内
C4
水平降低。还有研究发现抗心磷脂
抗体与Ⅰ型补体受体
(CR1)
数目降低相关
，同时发现抗心磷脂
抗体与红细胞上结合的
c4d
和
C3D
数目增多有关。
6
．凝
血系
统异常在致病中的作用
血管内皮细胞释放的血管性
假血友病因子
(vWF)
抗原在凝血过程中起一定
作用，能促进
血栓形成。有研究发现，在
APL
抗体阳性患者血清中
vWF
水平增高，血清补体
C1q
结合活性也增高。因此，
APL
抗
体、
C1q
结合水
平及
vWF
的相互作用是血栓形成的一个原
因。
APL
抗体作用于凝血抑制物是另一种可能的发病机制
。
7
．<
/p>
β2
糖蛋白
1(β2GP1)在致病中的
作用
β2GP1
是一种糖化
程度很高的
糖蛋白，是补体调控蛋白家族的一员，能与带阴
离子的磷脂、肝素、
DNA
、血小板和线粒体结合。它在体外
可抑制接触性凝血
因子的活化，可与组织损伤或感染后进人
血流的带负电荷的大分子结合，因此减少了凝血
过程不必要
的活化。
β2GP1
还可抑
制前凝血酶原激酶活性。
在
DIC
时，
由于凝血过程消耗，β2GP1
水平降低。β2GP1
也能抑制血
小板聚集。β2GP1
是
APL
结合蛋白，β2GP1
与磷脂的结合
位点是
APL
抗体的作用位点。
在某些因素的作用下，
磷脂成
分移至血小板、内皮细
胞、滋养层细胞膜外层，循环中的
β2GP1
与这些磷脂成分结
合，
APL
抗体与
β2GP1
结合，并
产生粘附分子，
促使产生血栓。
APL
抗体可以诱导细胞凋亡，
β2GP
1
可以促进凋亡。
由梅毒螺旋体，
HIV
等感染诱导的非
β2GP1
依赖的
APL
，
与血栓形成
和流产无关。
综上所述，
尽管
APL
抗体的确切致病机制不清，
但多数学者倾向于认为
APL
抗体在
β2GP1
的介导下与内皮细胞和
(
或
)
血小板细胞
膜上的磷脂
结合，破坏细胞的基本功能，如前列环素释放、
纤溶或内皮细胞的蛋白
< br>C
、蛋白
S
通路或血小板聚集、
活化
等。
临床表现抗磷脂抗体
APS
主要的临床表现是动脉、静脉血
栓形成、
习惯性
流产和血小板减少等症状。
APS
患者可出现
< br>某种表现，但并不一定出现
APS
的全部表现，如部分反
复
流产的妇女，临床上可无动、静脉血栓形成。
1.
血栓形成
APS
血管性血栓形成的临床表现，取决于受累血管的种类、
部位和大小，可以表现为单一血管或多个血管受累
APS
血
管性血栓形成有以下特点：①所有大、中、小及微动、静脉
均可出现
血栓；
②血栓可单一部位发生，
也可多处同时发生；
③反复血栓形成是
APS
的特征，血栓形成常呈间
歇发作
(sporadic)
，难以预测；④在绝大多数
APS
患者中，仅有部
分动脉血栓或者静脉血
栓，提示影响动脉和静脉血栓形成的
因素可能不同；事实上，在大多数情况下，静脉血栓
复发时
仍为静脉血栓，而动脉血栓复发时仍是动脉血栓，且常发生
在同一部位；⑤需要指出的是，组织病理研究显示血管病变
是血栓，而没有炎症现象，
与血管炎明显不同。这一点对理
解其发病机制和治疗都很重要；⑥部分病例受累血管可有
内
膜显著增生和管腔严重狭窄，称之为“APS
血管病
(APSvaseulopa-
thy)”。
脑卒中或短暂性脑缺血发作
(TIA
)
是动脉血栓的最常见表现。
APS
的
静脉血栓形成以深静脉血
栓形成为主，尤其是下肢深静脉血栓和肺栓塞最常见。某些
患者同时或短期内
(
数日至数周
)
进行性出现多部位
(3
个或
3
个以上
)
血栓形成，常受累及脑、肾、肝或心等重要器官，出
现多器官功能衰竭而死亡，称之为
灾难性血管闭塞，即恶性
APS(catastrophican-tiphospho
lipidsyndrome
，
CAPS)
。
2
．自发性流产或死胎
习惯性流产或胎死宫内是
APS
的主
要特征之一。可发生于妊娠的任何阶段，以妊娠第
4
～
9
个
月最多。高滴度
< br>IgG
型
(
尤其是
IgG2
亚型
)APL
抗体
对妊娠
的危险性极大。有报道高滴度
IgG
型
APL
抗体的
SLE
患者
流产率达
81
％。在
自发性流产患者中，
APL
抗体阳性率为
10
％～
30
％。胎死宫内或流产的
危险性随着
APL
抗体滴度
的增加而增
加。死胎或流产的主要原因为胎盘滋养层变薄，
绒毛血管明显减少，胎盘血管血栓形成和
胎盘梗死，导致胎
盘功能不全，胎儿生长发育迟缓。
[1] 3
.
血细胞减少
APS
血
液学表现包括血小板减少、
Coombs
试验阳性、<
/p>
溶血性贫血、
Fisher-
Evans
综合征和中性粒细胞减少。
诊断鉴别
1.
诊断
PAPS
的诊断主要依靠临床
表现和实验室检查，还
必须排除其他自身免疫病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。
目前最常用的
PAPS
分类标准是
1998
年
10
月第
8
届
APL
国际研
讨会上日本
Sapporo
提出的
AP
S
初步分类标准一般
认为抗
β2GP1
抗体比抗心磷脂抗体特异性高，故有中、高
滴度抗
β2GP1
抗体阳性的患者应高度警惕
PAPS
。单从临
床表现或实验室检查很难确诊
PA
PS
。
一个有中高滴度
ACA
或
LAC
阳性的患者，并有以下情况应考虑
PAPS
可能；①
无法解释的动脉或静脉血
栓；
②发生在不常见部位的血栓
(
如<
/p>
肾或肾上腺
)
；③年轻人发生的血栓；④
反复发生的血栓；
⑤反复发作的血小板减少；⑤发生在妊娠中晚期的流产。
2
．鉴别诊断
静脉血栓需与蛋白
C
、蛋白
S
和抗凝血酶Ⅲ