病例分析报告格式示例

患者余焯伟半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程 度中。

3

天前出现稀烂样黑便，遂

至广 东省中医院就诊，诊为“消化道出血查因”

。胃镜示：胃溃疡

A 1

期，十二指

肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜烂，食道炎。给 予抑酸、护胃等对症治疗后，

症状好转。今为进一步治疗收入我科。入院后经查因，初步 诊断为急性胃粘膜糜

烂性病变，并且针对此病变，对患者给予相关的药物与非药物的治疗 。

< /p>

二、病例特点：以下

1

至

7

点，详见《诊断学》及相关专业书籍

1.

患者一般情况（如姓名、性别、 年龄、职业等）

：

余焯伟，男，

56

岁，汉族，已婚，出生地：广东，职 业：自由职业。

2.

患者主诉：

腹痛半月，黑便

3

< br>天，双下肢浮肿

3

年。

3.< /p>

患者病史（含现病史、既往史等患者提供的所有病史材料）

现病史：患者半月前出现反复腹痛，呈隐痛，程度中，可忍受 ，以空腹明显，餐

无反酸、乏力，无头晕、呕血，无呕吐，疼痛无向他处放射，后可缓解 ，

< /p>

嗳气，无烧心、恶心，腹痛发作时自服药物（具体不详）可缓解。

3

天前出现稀

烂样黑便，每天

4

-

5

次，量约

250

-

300ml

，遂至广东省中医院就诊 ，诊为“消化

道出血查因”

。胃镜示：胃溃疡

< br>A1

期，十二指肠球炎，慢性浅表性胃炎伴充血糜

烂，食 道炎。给予抑酸、护胃等对症治疗后，症状好转。今为进一步治疗收入我

科。患者

3

年前出现双下肢浮肿，呈对称凹陷性，无夜间阵发性呼吸困难，无咳

嗽、咳痰，无胸闷、心悸，患者自患病以来，小便色黄，夜尿次数多，每晚

2

-

3

次，近期体重无明显 下降。

既往史：一般健康史：平素体质健康。

疾病史：患者患有高血压

20

余年，最高

160/80mmHg

，无接受规 律治疗，血压

控制不详。有

“酒精性肝病”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史。

传染病史：否认“肝炎、肺结核“等传染病史。

预防接种史：随社会人群进行。

手术外伤史：曾进行双拇指再接手术。

输血史：否认。

药物过敏史：未发现。

个人史：出生原籍，出生地长大，无疫水接触史，吸烟

20

余年，约

1

包每 天；

嗜酒

20

余年，每天约

两

婚姻史：已婚。

月经史：男性患者。

家族史：否认家族遗传病史。

4.

患者体格检查情况：请归纳阳性体征及有意义的阴性体征

1

）归纳的阳性体征有：

头部及其器官：巩膜稍黄染。

腹部：腹部膨隆。

四肢：双下肢浮肿。

2

）归纳的有意义的阴性体征有：

体温：

36.6

℃

脉搏：

94

次

/min

呼吸：

18

次

/min

血压：

165/94mmHg

一般情况：发育良好，营养良好，神态清晰，坐立自动，面容 安静

皮肤黏膜：色泽红润，温度温暖，弹性良好

全身浅表淋巴结：未触及浅表淋巴肿大。

头部及其器官：头部无畸形，五官端正，瞳孔正常，对光反射 正常，眼睑正常，

结膜正常，巩膜正常，鼻翼正常，鼻外观正常，口腔黏膜正常，咽喉正 常，扁桃

体正常。

颈部：无抵抗强直，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓： 胸廓正常对称，呼吸平静，双侧无胸壁肿块，无皮下水肿，无侧枝循环，

肋间隙正常。< /p>

肺部：呼吸节律两侧对称，触诊语颤 正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺

呼吸音清，未及干湿罗音。

心肺：无心前区隆起，心尖搏动正常，无震颤，心律齐，心率

94

次

/

分，

心界正常，心音正常，无杂音。

血管：周围血管征（—）

．

腹部：无癫痕，无肌肉紧张，无压痛，无反反跳痛，肝脏肋

下未及，无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，

4

次

/

分，无肾区