-
病例
1
入院记录
住院号
:200552
姓名
:
李旺锋
性别
:
女
年龄
8
个月
民族
:
汉
籍贯
:
湖南
住址
:
广州昌岗路怀德大街
13
号
电话
:00000
入院日期
:2003
年
1
月
1
日
病历申述者
:
病儿母亲
病理可靠度
:
可靠
< br>代主诉
:
误咽花生米后阵发性呼吸困难一天
现病史
:
患儿昨天下午<
/p>
3
时许
,
误咽花
生米后突发阵发性呛咳
,
呼吸困难
,<
/p>
但当时
咳嗽剧烈
,
面色及口唇发紫
,
咳嗽持续约
2
分钟后缓解
,
面色由紫变红
.
夜间睡眠
时
,
其母发现其呼吸音较粗
.
今来我院急诊
,
给予作胸片检查
,
报告诊
断意见
:
考虑
透光性异物所致右侧支气
管
所致右支气管不完全阻塞
.
即以
支气管异物
收入
院
.
发病以来
患儿无发热
,
畏纳尚好
,
二便正常
.
过去史
:
否认有肝炎及结核病史
.
否认有药物过敏史及
输血史
.
个人史
:
第一胎
,
足月顺产
,
出生时无窒息缺氧史
,
无
食物中毒史
.
家族史
:
否认有精神病
,
遗传病及传
染病家族史
.
体格检查
:T36.6
℃
,P130
次
/
分
R28
次
/
分体重
:10KG,
神情
,
营养良好
,
自动体
位
,
头颅大小适中
,
< br>双瞳孔等圆等大
,
对光反射存在
,
皮肤
,
巩膜无黄染
< br>,
全身前表淋巴
结无触及
.
颈软
,
气管居中
,
近距离可闻粗糙呼吸音
,
略有气促
,
右肺呼吸音粗
,
可
闻干罗音
,
左肺呼吸音明显减弱
,
心率
130
次<
/p>
/
分
,
律整
,
腹平软
,
肝脾未
触及
,
肠鸣
音正常
,
四肢脊柱无畸形
,
生理反射存在
,
未引出病理反射
.
耳鼻咽喉科检查
:
双耳廓无畸形
.
耳道洁
,
鼓膜完整
,
无充血
,
无穿孔
.
鼻粘膜稍红
,
双鼻道干
净
,
未见分泌物
,
咽无充血
,
扁桃体
I
度大
.
鼻咽下咽未查
.
初步诊断
:
支
气管
异物
(
左
,
花
生
)
医生签名
:
肖琪
2003
年
1
月
1
日
首次病程记录
2003-1-1 13.00
李旺锋
,
女
, 8
个月
因
误咽花生米后阵发性呛咳
,
呼吸困难一天
入院
.
患儿昨
天下午
3
时许
,
邻居小孩给花生米吃
,
突然面色发绀
,
呛咳<
/p>
,
吐出部分花生米
,
呼吸
困难
,
数分钟后缓解
,
面色由紫变红
.
呼吸
平顺
,
夜间睡眠时
,
< br>其母发现其呼吸音较
粗
,
有喘息
.
今来我院急诊
,
给予作胸片检查
,
报告诊断意见
:
考虑透光性异物所致
右侧支气管所致右支气管不完全阻塞
.
马上以
支气管异物
收入院
.
发病
以来患
儿无发热
,
吐血
,
抽搐等
.
体格检查
:T36.6
℃
,P130
< br>次
/
分
R28
次
/
分体重
:10KG,
神情
,
营养良好
,
平静时呼
吸平顺
,
无唇甲发绀
,
无三凹征
,
颈部未闻拍击音
,
左肺呼吸音明显减弱
,
心率
130
次
/
分
,
律整
,
腹平软
,
肝脾未触及
,
肠鸣音
正常
,
四肢脊柱无畸形
,
生理反射存在
,
未引出病理反射
.
入院诊断
:
支气管异物
(
花生
)
治疗措施<
/p>
:1,
注意呼吸情况
,
< br>密切
观察生命体征
,2,
积极抗
感染治疗
,3,
行常规检查
,4,
做好支气管镜检查的准备
.
诊断依据
:1,
右明显异物误咽史
2,
阵发性呛咳及呼吸困难
3,
检查
:
左肺呼吸音减
弱
4,
胸片检查诊断提示
:
透光性异物所致右侧支气管所致
右支气管不完全阻塞
.
鉴别诊断
:1,
急性支气管炎
2,
支气管哮喘
3,
食管异物刘绮明
患儿仍阵发性气紧
,
平静时呼吸平顺
,
活动如常
,
昨晚
12
时后禁食
,
注意呼吸情况
,
待支气管镜检查
.
刘绮明
2003-1-2 9.00
患儿呼吸略促
,
无呼吸困难及三凹征<
/p>
,
刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动
,
右
肺肺气肿征
.
准备马上送手术室行支气管镜检查
,
术前已同病儿家属谈话
,
谈及手
术中
,
手术后可能发生的事
,
家属表示理解
,
并同意手术
,
已签名
.
肖琪
手术记录
手术日期
< br>:2003
年
1
月
2
日
10.30
时
急诊手术
手术前诊
断
:
支气管异物
< br>手术后诊断
:
支气管异物
(
左
,
花生米碎
)<
/p>
手术名称
:
支
气管镜检查
手术者
:
张建国
助手
:
翁盛贤
,
肖琪
器械士
:
李艳芳
麻醉方法
:
全麻
<
/p>
麻醉师
:
黄坚
,
陈金生
全麻后
,
常规消毒铺巾
,
喉部用利多卡因喷
雾数次
,
用直达喉镜道引挑起会厌
,<
/p>
暴
露喉腔
,
将支
气管镜插入
,
见左支气管内有粘稠状痰液
,
内有微小颗粒状物
,
用吸
引器抽吸干净
,
再检查右支气管
,
未见明显异物
,
听诊双肺呼
吸音基本对称
,
左肺
呼吸音明显改善<
/p>
.
手术完成
.
手
术中麻醉效果好
,
术后车监护室
.
记录者
:
肖琪
2003
年
1
月
2
日
术后记录
2003-1-2
患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查
,
手术顺利
,
术中见左支气管有粘
稠分
泌物
,
可见微小颗粒
,
术后送恢复室
,
清醒后返病房
,
现患儿呼吸平顺
,
无发绀
,
无呼吸困难
,
静滴头孢噻钠治疗
,
注意患儿呼吸情况
.
肖琪
2003-1-3
术后第一天
,
患儿发热
,
呼吸平顺
,
唇红润
,
安静入睡
.
无喉鸣音
.
左肺呼吸音较术
前明显增强
,
仍用上述治疗
.
肖琪
2003-1-4
术后第二天
,
患儿无发热
,
无呼吸困难及咳嗽
,
听诊双肺呼吸音对称
,
今停补液
,
并
复查胸片
.
肖琪
2003-1-5
手术后第三天
,
患儿精神好
,
双肺呼吸音清
,
复查胸
片报告
:
双肺未见异常
.
予以明
天出院肖琪
病历
2
入院记录
住院号
:197779
姓名
:
植美琼
性别
:
南
年龄
15
岁
民族
:
汉
籍贯
:
广东封开
住址
:
广州石溪村毛壳洲新七巷七
号
电话
:
入院日期
:2002
年
10
月
8
日
病历申述者
:
病者
病理可靠度
:
可靠
<
/p>
主诉
:
左颈部痛性肿物一个月
现病史
:
患者一个月前
,
无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛
,
于当地医院治疗
,
用
消炎药
后症状稍有好转
,
疼痛减轻
,
但肿块
缩小不明显
,
今为进一步治疗收入
院<
/p>
,
患者无头痛头晕
,
无发热畏寒史
,
无长期午后低热
,
盗汗和消瘦
,
无咽痛
< br>,
咳嗽
史
,
无鼻
衂
,
牙龈出血等
,
一般情况好
,
精神
,
睡眠好
,
二便无异
常
.
过去史
:
既往体健
,
否认有肝炎及结核病史
.
无外伤手术史
,
否认有食物
,
药物过敏
史及输血史
.
个人史
:
出生成长于原籍
,
无烟酒等嗜好
,
无疫水接
触史
.
家族史
:
家族中无类似病人
,
无肿瘤病史
,
否认有精神病
,
遗传病及传染病家族史
.
体格检查
:37
< br>℃
,P85
次
/
分
,R20
次
/
分
,BP14/8Kpa,
神情
< br>,
营养中等
,
发育良好
,
自
动体位
,
检查合作
.
皮肤
,
巩膜无黄染
,
全身前表淋巴结无触及
.
头颅大小适中
,
双
瞳孔等圆等大
,
对光反射存在
,
颈软
,
气管居中
,
左侧颈部中上部可及肿物
,
大小约
3
×
3CM,
质中
,
可活动
,
轻压痛
,
无波动性及搏动感
,
体表温度不高
,
甲状腺无肿
大
.
双肺呼吸音清未闻干湿罗音
,
心前区无隆起
,
无心音亢进
,
心率
85
次
/
分
,
律整
< br>,
各
瓣膜区未闻杂音
,
腹平软
,
无压痛和反跳痛
,
未及包块
,
肝脾未触及
,
肠鸣音正常
,
四肢脊柱
无畸形
,
生理反射存在
,
未引出病理反射
.
耳鼻咽喉科检查
:
双耳廓无畸形
.
耳道洁
,
鼓膜完整
,
无充
血
,
无穿孔
,
乳突无压痛
.
外鼻无畸形
,
鼻粘膜稍红
,
双鼻道干净
,
未见分泌物
,
咽无充血
,
扁桃体
I
度大
.
鼻
咽光滑
,
未见新生物
,
会厌不肿
,
声带洁白
,
光滑
,
活动闭合好
,
下咽
,
喉部粘膜光滑
,
未见新生物
.
初步
诊断
:
左侧颈部肿物性质待查
:1,<
/p>
颈淋巴结炎
2,
颈淋巴结结核
3,
淋巴瘤
医生签名
:
陈观贵
2002
年
10
月
8
日
首次病程记录
2002-10-8
患者植美琼
,<
/p>
男
15
岁
<
/p>
因
左侧颈部痛性肿物一个月
入院
.
患者一个月前
,
无明
显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛
,
于当地医院治疗
,
用
消炎药
天后
症状稍有
好转
,
疼痛减轻
,
但肿块缩小不明显
,
今为
进一步治疗收入院
,
体格检查
:37<
/p>
℃
,P85
次
/
分
,R20
次
/
分
,BP14/8Kpa,
神情<
/p>
,
皮肤
,
巩膜无
黄染
,
全身前表淋巴结无触及
.
颈软
,
气管居中
,<
/p>
左侧颈部中上部可及肿物
,
大小约
3
×
3CM,
质中<
/p>
,
可活动
,
轻压
痛
,
无波动性及搏动感
,
体表温度双肺呼吸音清
,
心率
85
次
/
分
,
律整
,
各瓣膜区未闻
杂音
,
腹平软
,
无压痛和反跳痛
,
未及包块
,
肝脾未触及
,
生理反射存在
,
未引出病
理反射
.
入院诊断
:
左侧颈部肿物性质待查
:1,
颈淋巴结炎
诊断依据
:1,
左侧颈部痛性肿
一个
月
,2,
体查
:
肿物轻压痛
,
可活动
,3,
消炎后症状能减轻
.
治疗措施
< br>:1,
择期手
术
2,
行手术前检查
:
三大常规
,
肝功八项
,
凝血四项
,
胸片
,
心电图等
.
陈观贵
2002-10-9
严小玲副主任查房
:
患者无发热
,
一般情况良好
,
起病急
,
伴疼痛<
/p>
,
消炎后症状稍有
好
转
,
但不显著
< br>,
肿物质中
,
轻压痛
,
可活动
,
支持急性淋巴
结炎
,
但病史已一个月
,
肿
物无明显缩小
,
病人没有
明显的原发感染灶
,
虽然没有明显的结核病史
< br>,
但不能排
除颈淋巴结核的可能
,
年轻人淋巴瘤的可能性也不排除
,
其
他恶性肿瘤的几率较
小
.
手术切除可作
为确诊和治疗手段之一
,
根据病理再做进一步治疗
.
严小玲主任
查房安排明天送手术室在局
+
基础麻下行颈部肿物切除术
.
< br>手术前准备已充分
,
有
关检查结
果已回报
,
均未见异常
.
手术前后的有关情况
,
已和病人及家属谈及
,
同
意手术并签名
.
陈观贵
手术记录
手术日期
< br>:2002
年
10
月
10
日
9.30
时
择期手术
手术前
诊断
:
左侧颈部肿物性质待查
手术后诊断
:
左侧颈淋巴结结核
手术名称
:
左侧颈部肿物
切除术
手术者
:
陈观贵
助手
:
严小玲
器械士
:
邓莲贞
麻醉师
:
陈倍林
< br>
麻醉方法
:
患者平卧右侧头位
,
常规消毒铺巾
,
以
1%
利多卡因作颈部局部浸润麻
醉
,
并用静
脉麻醉辅助
.
与颈横纹平衡作肿物表面皮肤切开
,
长约
3cm,
分离皮下
组织
,
达肿物
,<
/p>
见肿物无明显边界
,
与周围组织粘连明显
,
中央为脓性分泌物
,
周围
有数个细小淋巴结相连
,
清除肿物及肿物淋巴结
,
清洗术腔
,<
/p>
并放胶片引流条一条
.
缝合伤口
,
加压包扎
.
手术顺利
,
出血约
30ml,
< br>麻醉一般
.
切出物送病理
.
记录者
:
陈
观贵
2002
年
10
月
10
日
手术后病程记录
2002-10-10
今天上午在手术室静脉
+
局麻下行左侧颈部肿物切除术
,
手术中见肿物无织粘连
明显
,
中央
有脓性分泌物及干酪样物
,
周围有数个细小淋巴结
,
同时予以清除
,
术
后清洗伤口
,
放胶片引流
,;
伤口
,
加压包扎
.
手术过程顺利
,
出血不多
,
麻醉一般
,
摘除物送病理
.
车返病房执行手术后医嘱
.
严小玲
2002-10-11
手术后第一天
,
病人无发热
,
诉伤口轻疼痛不适
,
伤
口换药见局部无红肿
,
引流条
引出分泌
物不多
,
予以拔出
,
< br>伤口包扎
,
其他治疗同前
.
严小玲
2002-10-12
术后第二天
,
患者无发热
< br>,
伤口疼痛缓解
,
食欲好
,
无头痛头晕等
,
伤
口无渗液
,
渗
血
,
对齐好
,
局部无红肿
,
继续消炎
.
陈观贵
2002-10-13
术后第三天
,
一般情况好
< br>,
未诉特殊不适
,
伤口敷料干净
,
无渗液
,
无
红肿
,
予换药
,
注意追踪病理
.
陈观贵
2002-10-14
患者因
左颈痛性肿物一个月
入院
,
入院喉常规检查未见明显异常
,
左侧颈部肿
物大小约
3
×
3cm,
轻压痛
,
于
10
月
10
日在手术
室健明
+
局麻下行
左侧颈部肿物切
除术
术程顺利
,
术后用予以消炎和换药处理
,
现一般情况好
,
病理结果回复为
< br>
颈淋巴结结核
,
干酪坏死型
予以今天出院
,10
月
17
日回院拆线
,
嘱出院后到结
核病院继续治疗
,
并上报结核病疫情卡
.
陈观贵
病历
3
入院记录
住院号
:195132
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