-
急性肾损伤（
AKI
）诊疗规范
急性肾损伤（
acute
kidney
injury
，
AKI
）即既往所称的急性肾衰竭（
acut
e
renal
failure
，<
/p>
ARF
），是临床常见危重病之一，发病率逐年增高，在普通住院
患者中发病率
为
3%~5%
，而在
ICU
中则高达
30
％～
50
％，在每
1000
例出院患者中有大约人次发生
AKI
，
其年增长率约为
11
％。远期预后研究发现，与
未发生
AKI
的患者相比，发生
AKI
的患者快
速进展为
CKD
及
ESRD
的风险度明显增高。
一直以来，急性肾损伤的诊断及治疗都存在较大争议，
2
003
年国际专家联合发起急
性透析质量倡议
< br>（
Acute
Dialysis
Quality
Initiative
，
ADQI
）
活动，
成立
AKI
网络
（
acute
kidney
injury
newwork
，
AKIN
），公布了
AKI
严重度分级定义，也称
AKI
的
RIFLE
（
risk
，
injury,
failure, loss and end-stage renal disease
）诊断标准。
AKIN
又于
200
5
年
正式确定由
AKI
取代传统的
ARF
疾病名称，并重新制定其诊断标准，
对临床早期防治、疗
效评价及改善预后有重要的作用。
AKI
的防治方法包括去除危险因素及诱因、对症支持疗法和肾脏替代
疗法等。随着
研究的不断深入，
AKI
的治疗也取得了很大进展，但
AKI
的诊治仍是一个严峻的课题
。更
为深入地进行基础研究以指导临床，
更为科学地开展大规模
临床研究以提供有力的循证
依据将是未来研究的主要方向。
一、
AKI
诊断标准及分期
（一）诊断标准
<
/p>
1
．无慢性肾脏病病史
AKI
诊断标准
肾功能在
48
h
内迅速减退，血清肌酐升高绝对
值≥
dl
< br>（
L
）
，或升高比率≥
50%
（超过基线值倍）
，或尿量少于
ml/(kg
h)
超过
6
h
（排
除梗阻性肾病或脱水状态）。血清肌酐基线
值定义为患者入院时或出现临床表现一周内
的血清肌酐值。
<
/p>
2
．有慢性肾脏病病史
AKI
诊断标准
慢性肾脏病基础上
< br>AKI
（
acute on chronic
kidney
injury
，
A
on
C
）是指患者在原有慢性肾脏病
（
chronic
kidney
d
isease
，
CKD
）
的基础上由于各种原因所导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征。
诊断
标准为：凡有
CKD
病史者，
由于各种原因导致的在
48h
内血清肌酐较原基础水平迅速升高
≥
50
％（超过基线值倍）
。
1
A
on
C
最常见的原因有：①全身感染
：肺部感染，尿路感染，中枢神经系统感染等；
②药物：利尿剂，血管紧张素转换酶抑制
剂（
ACEI
）
，氨基糖苷类等；③肾
灌注不足：
腹泻，利尿剂，外科手术或心力衰竭，心包填塞，主动脉夹层动脉瘤或肾血管
疾病等；
④尿路梗阻或尿潴留：脊髓受压或神经性膀胱，肾静脉血栓形成（尤其是肾病综
合征患
者）等；⑤其他：代谢性因素（如糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷等）
，高钙血症，高
尿酸血症，基础肾脏疾病进展（如复发性肾小球肾炎）
，恶性高血压，妊娠相关（反流
性肾病，先兆子痫，子痫等）
。
3
．医院获得性
AKI
医院获得性
AKI
（
ho
spital acquired acute kidney
injury
，
HA-AKI
）是指患
者在入院时血清肌酐水平正常，由于某些医源性因素如肾脏低灌注、药
物、手术、感染等
影响，住院期间肾功能迅速减退，符合
AKI
诊断标准。
（二）分期
见表
1
。
表
1
AKI
的分期标准
分
期
1
期
2
期
3
期
增至基
线值的
300%
以上
(>
倍
)
；
或绝对值
< ml/(kg
h)
超过
24 h
；或无
增加≥μmol/L或增至基线值的
1
50%
～
190%
～倍
)
增至基线值的
200%<
/p>
～
290%
～倍
)
<
ml/(kg
h)
超过
12
h
<
ml/(kg
h)
持续
6~12
h
血清肌酐
尿量
≥354μmol/L；或开始
肾脏替代治疗；或
<18
尿超过
12
h
岁的患者，
eGFR
下降至
<35ml/(min
注：血清肌酐和尿量标准只要满足一项即可成立诊断。
（三）生物学标志物
目前血清肌酐和
尿量仍是
AKI
最常用的生物学标志物。
血清肌酐应采用酶法技术测定。如果患者缺少基线血清肌酐值，可以参考
3
个月内
（最长不超过
1
年）血清肌酐值，如该数值仍无法获得，应在
24
小时内重复检测血清
肌酐以帮助
AKI
的诊断。
尿量测量必须精确，否则无法用于
AKI
的诊断。在已使用利尿剂、非少尿性
A
KI
、
2
手术应激引起的短期（术后
12~24h
）尿量减少等情况下，尿量不能用于
AKI
的诊断，
应
予注意。
三、病史采集、体检及辅助检查
所有
表现
AKI
的患者应该全面询问病史和体检，
< br>以帮助确定
AKI
的病因。
24
小时内
应进行适当的基线检查，其中应包括血液检查、尿液分析
及泌尿系超声（如怀疑尿路梗
阻）。
急性肾损伤最常见原因有缺血、脓毒血症或肾毒性物质损伤。部分患者存在肾脏原
发病，
如急性间质性肾炎或急性肾小球肾炎。
（一）病史采集
1
．主诉
2
．
AKI
危险因素
（
1
）老年
（
2
）基础慢性肾脏病（
CKD
，
eGFR <60
ml/min/
）
（
3
）心力衰竭
（
4
）动脉
粥样硬化性周围血管病
（
5
）肝病
（
6
）糖尿病
（
7
）肾毒
性药物
3
．
AKI
诱因
（
1
）液体摄入量减少
（
2
）体液
丢失增加
（
3
）尿路梗阻
< br>（
4
）近期使用肾毒性药物
（
5
）严重
感染
4
．症状
除泌尿系表现外，还应注意有无发热、皮疹、关节痛等全身症状及其他
脏器损伤症状。<
/p>
（二）体格检查
1
．一般情况
注意体温、血压、脉搏、尿量等的变化。
3
2
．容量状态评估
根据体温、外周灌注、心率、血压、颈静脉压力等综合判断，
有条件时测定中心
静脉压。
3
．肾血管疾病的征象
（
1
）腹部
杂音
（
2
）外周脉搏未触及
4
．腹部检查
注意是否可触及充盈的膀胱。
（三）辅助检查
基线检查应包括：
1
．生化检查
肝肾功、电解质
2
．血液学检查
血常规
3
．尿液检查（±显微镜）
4
．泌尿系超声检查
5
．微生物检查
（
1
）尿培养（如怀疑感染）
（
2
）血培
养（如怀疑感染）
6
．心电图
7
．胸片
（四）特异性的肾脏检查
根据临床表现选择相应检查，包括：
1
．肾脏病相关免疫学指标
2
．尿生化
电解质、尿渗透压、尿酸化功能
3
．腹部平片
4
．肾活检
（
1
）适应证
①急进性肾炎；②临床怀疑有肾小球、肾间质或肾血管病变；③临
床无法明确
AKI
病因；④起病
3<
/p>
周后肾功能未见恢复；⑤
AKI
与
CRF
难以鉴别（如肾脏
无明显萎缩）
；⑥
A on C
；⑦肾移植术后发生
AKI
。
（
2
）
禁忌证
①无法纠正的出血倾向；
②
CKD
肾脏已萎缩；
③未控制的严重高血压；
④肾动脉
硬化；⑤双侧肾脏多发性囊肿、肾肿瘤或肾动脉瘤；⑥肾积水；⑦活动性肾或
肾周感染；
⑧患者不合作。
四、
AKI
的预防
4