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第一节
AKI
诊断标准和思路
解放军总医院、全军肾脏病研究所
陈香美、孙雪峰
学习要点
1
、掌握急性肾损伤（
AKI
）的概念和诊断标准
2
、了解急性肾损伤的诱因和诊断线索
3
、掌握
AKI
的诊断思维程序
概论
急性肾损伤（
acute kidney injury
，
AKI
）是内科常见急症，重症监护病房中
约
50%
的患者可合并此症。
伴随人口老龄化进程，
老年患者增加；
医疗实践
中抗
生素、
免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影
检查、
化学疗法、
放
射治疗、
介入治疗日益普及；
肾脏的负担和受损几率增加，
导致急性肾损伤的发
病率明显上升。
虽然近年来伴随材料学和
血液净化设备发展，
出现许多新型血液
净化方式，
但是重症监护病房中合并急性肾损伤患者的病死率仍高达
50%
。
减少
急性肾损伤患者病死率的关键是早期诊断、<
/p>
早期防治。
因此，
正确的急性肾损伤
的临床诊治思路非常重要。
一、
AKI
常见的诱因
AKI
的发生常常存在各种诱发因素，常见的诱因包括：①大量失血、严重呕
吐和
腹泻以及过量应用利尿剂、
高热等引起的循环血容量不足；
②心
力衰竭、
休
克、
肝肾综合征、
高钙血症以及使用非甾体类抗炎药、
血管紧张素转换酶抑制剂
和血管紧张素Ⅰ受体阻断剂导致的肾脏灌流量不足；
③严重创伤、
感染和外科手
术；
④
应用具有肾毒性的抗生素、
免疫抑制剂和抗肿瘤制剂等药物；
⑤
合并
DIC
、
溶血和横纹肌溶解等疾病
；
⑥多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接受化学治疗后；
⑦既
往患有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大以及腹膜后纤维化等疾病。
二、
AKI
的诊断线
索
AKI
具有一定的临床表现，
临床上出现什么情况时需要考虑
AKI
呢？
如果存
在
AKI
的诱因，
出现如下征象时应考虑
AKI
的可能：
①突发的少尿或无尿；
②原
因不明的充血性心力衰竭
、
急性肺水肿；
③原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中
.
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毒；④突发全身水肿或水肿加重。
三
、
AKI
的诊断思维程序
（一）
明确
AKI
的有无
1
、
AKI
的概念
（
1
）
定义：按照
Acute Kidney Injury
Network (AKIN)
诊断标准，患者在
48
小时内血肌酐升高绝对值≥
26.4
μ<
/p>
mol/L
（
0.3
< br>mg/dL
）
；或肌酐较前升高≥
50
％（增加
1.5
倍）
；或尿量减少（尿量小于
0.5ml/kg/h
，
时间超过
6
小时）称
之为
AKI
。
（
2
）
说明：①
AKI
的诊断需要
48
小时内检测
2
次血清肌酐
；②依据尿量
的变化诊断
AKI
必须排
除尿路梗阻和其它引起尿量减少的可逆因素，
而且基于充
分补液
治疗后的尿量变化。
2
、
AKI
诊断的确立
满足上述
AKI
的定义，就可诊断
AKI
。但是，对于那
些不知道既往血清肌酐水平、
初次
就诊的血清肌酐升高的患者，
以及不伴有少尿
的
AKI
患者，该
AKI
的诊断
标准则不能诊断。因此
,
临床上如果存在内生肌酐清
除率（
Ccr
）＜
60
mL
/min
和
(
或
)
血清肌酐（
Scr
）＞
133
μ
mol/L
、尿素氮（
BUN
）
＞
20 mmol/L
，仅
仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大则也可诊断
AKI
。但应注意
下列事项：①老年患者
Ccr
存在生理
性降低，且波动较大；由于老年人肌肉量、
蛋白质摄入量减少及营养不良，因此在老年人
虽然存在
AKI
，但
Scr
和
BUN
数值
可完全在正
常范围。②溶血尿毒综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白
沉积性肾病、肾脏淀
粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引起的慢性肾功能不全
,
肾
脏无明显缩小或增大
,
需要加以鉴别。③检
测患者尿肌酐排泄量对于早期发现急
性肾损伤具有重要意义，无论是否尿量减少
,
如果患者尿肌酐排泄量明显或进行
性减少，则
应高度警惕
AKI
的发生。
（二）
鉴别
AKI
是肾前性、肾性还是肾后性
1
、
明确是否为肾后性
AKI
对于所有诊断
AKI
的患者，
< br>均应实施肾脏超声检查；
如肾脏超声提示有双侧
肾盂积水
和
(
或
)
双侧
输尿管扩张，
则说明存在肾后性梗阻。
对于肾脏超声仅提示
肾盏饱满、
肾盂轻度积液的患者应行核磁共振水成像检查，
以明确是否存在肾后
性梗阻。存在肾后性梗阻的
AKI
可首先诊断为肾后性
AKI
；但
是长期的肾后梗阻
.
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可导致肾实质病变而出现肾性肾功能不全，
因此如果解除肾后性梗阻
，
患者没有
出现明显的尿量增多和肾功能好转，
则此时的肾功能不全应考虑为在肾性肾功能
不全基础上存在肾后性加重因素。<
/p>
2
、
明确是否为肾前性
AKI
如果患者病史中存在上述的循环血容量不足和
(
或
)
肾脏灌流量不足的诱因，
则应首先
考虑是否为肾前性
AKI
。下列检查结果支持肾前性
AKI
的诊断：①尿比
重＞
1.015
；②尿渗透浓度＞
500
mmol/L
；③尿钠浓度＜
20 <
/p>
mmol/L
；④血清尿素
氮（
mmol/L
）与血清肌酐（μ
mol/L
）的比值乘
248
后大于
< br>10
；
⑤钠排泄分数
＜
1
。
对于疑诊肾前性
AKI
的患者，可给予
5%
碳酸氢钠或生理盐水
200
～
250 mL
快速静脉滴注，如果补充液体后患者尿量增
多，则更加支持肾前性
AKI
的诊断；
反之，
如果补充液体后患者尿量无明显增多，
血清肌酐和尿素氮
轻微或无明显下
降，则应考虑为肾前性
AKI
< br>已经转变为肾实质性
AKI
，或肾性肾功能不全基础上<
/p>
存在肾前性加重因素。
4
、肾性
AKI
的诊断
AKI
患者如果除外肾后性和肾前性
A
KI
，则可诊断为肾性
AKI
。但需要
进一
步区分：
（
1
）
肾小球肾炎合并
AKI
患者病
史中存在血尿、蛋白尿，常常合并血
压明显升高，
肾脏病理常常
有肾小球毛细血管内细胞明显增殖、
毛细血管受压管
腔塌陷和<
/p>
(
或
)
新月体形
成。
（
2
）
急性肾小管坏死
患者病史中有明显低血压过程或应用肾
毒性药物
以及服用生鱼胆等毒性物质，肾脏病理可见肾小管上皮细胞坏死、脱落。
（
3
）急性间质性
肾炎
患者存在感染或药物等过敏病史，临床上伴有发<
/p>
热、皮疹及关节痛等症状，肾脏病理可见肾间质炎性细胞浸润和水肿。
（
4
）肾血管性
AKI
分为急性肾脏梗死和急性肾静脉血栓：患者存在心
房颤动、静脉血栓或膜性肾病的病史
,
临床上表现为
肾脏绞痛、血尿和突发的少
尿或无尿。
临床上疑诊肾血管性
AKI
的患者，
应实施肾动脉和
(
或
)
肾静脉血管超
声检查
,
必要时可实施磁共振三维成像检查
以明确诊断。
对于临床诊断为肾性
A
KI
的患者，无论是疑诊肾小球肾炎合并
AKI
，还是疑
.