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慎重选择颅内蛛网膜囊肿的手术治疗
颅内蛛网膜囊肿是儿童很常见的良
性病
变，其
发病率约占儿童颅内病变的
1
％，其中
90
％
[1-2]
位于幕上，
60
％位于颅中窝（亦称为侧裂蛛网膜囊肿）
。
由于其确切的发病机制及自然
病史尚不完全明确，
因此，
目前尚没有蛛网膜囊肿的治疗指南。
绝大多数蛛网膜囊肿是无症
状而被偶然发现，少数囊肿可以进行性增大，表现为头痛、囊肿破裂出血、硬膜下积液、
癫
痫
等。
对于症状性
蛛网膜囊肿的患者，公认应予手术治疗；而对于无症状者，是否给予预防
性手术治疗，目
前争议较大。
蛛网膜囊肿的自然病史
蛛网膜囊肿的确切自然病史并不明确，由于绝大多数患者是进行颅脑影像学检查而被发现< p>
的，因此长期的神经影像学观察有助于了解蛛网膜囊肿的自然病程。一项对
11738
例儿童
连续
11
年的磁共振检查发现，
蛛网膜囊肿的检出率为
2.
6
％；
在平均随诊观察
3.5
年的
111
例患儿中，蛛网膜囊肿体积增大者<
/p>
11
例（
9.9
％），缩小者
13
例（
11.7
％），无变化者
87
例（
78.4
％）；其中低龄与囊肿增大密切相关，在首诊时所有
≥4
岁的患儿均无囊肿增大或
[1]
出现新症状
。另一项对
48417
例
成人连续
12
年的磁共振检查发现，蛛网膜囊肿的检出率
为
1.4
％（
661
例），其中无症状者占
94.7
％，有
症状者仅占
5.3
％（
35
例），有症状者中
[2]
24
例（
3.6
％）需要手术治疗
。虽
然绝大多数蛛网膜囊肿无症状，但亦有少部分患者会出
现自发性囊肿破裂或出血，严重时
甚至危及生命，其发生比率为
6
％，直径
≥5cm
的蛛网膜
囊肿更容易破裂。有文献证实，直径
≥5cm
的蛛网膜囊肿及近期有
头部外伤
是囊肿破裂或出
[3]
血的危险因素
。
蛛网膜囊肿的手术指征
对于症状性蛛网膜囊肿应予以手术治疗，其指征包括：
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
囊肿导致的梗阻性脑积水；
颅内压增高；
与囊肿明确相关的
癫痫
；
局灶性神经功能障碍；
进行性增大的囊肿；
?
囊肿破裂导致的硬膜下积液或血肿。
而对无症状者，特别是直径
≥5cm
的蛛网膜囊肿是否应予预防性手术，目前还存在争议。
支持者认为，直径
≥5cm
的囊肿其破裂出血的风险较大，应给予积极的手术干预；反对者认
为，<
/p>
较大囊肿的破裂风险比率仅为
6
％，
即便破裂出血时再予以手术治疗也完全不影响患者
的预后。
结合蛛网膜囊肿的自然病史，对于年龄
≤4
岁的无症状患者，尤其是婴幼儿，应半年复查
< br>1
次神经影像（
CT
或
MRI
），如果囊肿进行性增大出现相应的症状者，应积极手术；如果囊
肿增大但仍无症状者，直径＞
6cm
者
可以考虑手术，
≤6cm
者可继续观察。对于年龄＞
4
岁
的患者，其囊肿增大的可能性明显降低，可每
年复查
1
次
CT
或
MRI
，对比囊肿有无变化，
期间
告诫患者避免剧烈运动、
头部外伤
等；一旦出现头痛、呕吐等症
状应及时复查
CT
或
MRI
，证实囊肿破裂可行钻孔引流或开颅清除血肿。
手术方式
目前主要的手术方式有：
?
?
?
?
?
?
开颅囊壁切除或囊肿开窗手术；
内镜囊肿脑池造瘘术；
囊肿
-
腹腔
分流术。
最近的一项
Meta
分析显示，
术后
5
年这几种手术方式对患者的生活质量影响无明显差异
。
[4]
国际上对于蛛网膜囊肿的手术方式更多地采用开颅及内镜手术。
2008
年对国际上小儿神经
外科中心
（不含中
国大陆）
手术治疗的儿童侧裂蛛网膜囊肿的调查结果显示，
66
.6
％的医生
选择开颅囊肿开窗手术，
28.8
％选择内镜囊肿造瘘手术，只有
3
家（
5
％）小儿神经外科中
心首选
囊肿
-
腹腔分流手术。
3
种手术方式的疗效存在差异，其中开颅囊肿开窗术后囊肿的
缩小率为
92
％，近全消失率为
51
％；内镜囊肿造瘘术后囊肿的缩小率为
75
％，近全消失<
/p>
[5]
率为
39
％；囊肿－腹腔分流术后囊肿的缩小率为
100
％，近全消失率
为
89
％
。从囊肿消
< br>[6]
失率及缩小比率上看，囊肿－腹腔分流术效果最佳。但
Shim
等
报道，在
19
例行蛛网膜
囊肿
-
腹腔
分流术的患者中，术后出现分流管依赖的有
8
例，平均为术后<
/p>
6.1
年，比例高达
42
％；而对其中
11
例囊肿完全消失的病例，尝试结扎分
流管以便拔除分流管时，
8
例成功
拔除
。
总体而言，
国外小儿神经外科医生对于蛛网膜囊的治疗很少首
选囊肿－腹腔分流手术。
而近年采用内镜治疗的报道越来越多。