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经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术规范
经
颈
静
脉
肝
内
门
腔
静
脉
分
流
术
（
transjugular
intrahepatic
portosystemic
stent shunt
，
TIPSS
）
于
1989
年始用于临床
,
经过
10
余
年的临床检验证明
,
其可有效降低门脉压
,
从而在治疗急慢性食管、
胃、
肠的静脉曲张破裂出血、
顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有
成效
[ 1- 40
]
。为了大力推广和不断规范
TIPS
技术在临床上的应用
,
进
一步提高该技术的临床疗效
,
现制定此技术指南。
适应证与禁忌证：
1
、
适应证
: (1)
难以控制的食管、
胃底静脉曲张破裂出血
; (2)
食管、
胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发
;(3)
门脉高压性胃病
; (4)
顽固性腹水
; (5)
肝性胸水
; (6) Budd -Chiari
综合征。
2
、禁忌证
:TIPS
技术无绝对禁忌证
,
但下述情况因易引起并发症而
作为相对禁忌证。
(1
)
右心或左心压力升高
;
(2)
心功能衰竭或心脏瓣
膜功能衰竭
;
(3)
肝功能进行性衰竭
;(4)
重度或难以纠正的肝性脑
病
;
(5)
难以控制的全身感染或败血症
;
(6)
难以解除的胆道梗阻
;
(7)
肝脏多囊性病变
;
(8)
原发或转移性恶性肿瘤范围巨大
; (9)
重度
或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备：
一、
病人准备
1
、
择
期病人术前准备
:
(1)
心肺肝肾功能检查
,
功能不全者予以纠
正。
(2)
凝血时间检查
,
不良者予以纠正。
(3)
血常规检查
,
失血
性贫血者应予以纠正。
(4)
肝脏彩色超声检查
增强
CT
及三维重
建
,
或
MR
检查
,
必
要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静
脉与门静脉是否闭塞
,
二者空间关系以及拟建分流道路径情况。
门脉分支的拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)
术
前
3 d
预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。
(6)
术前
2 d
低蛋
白饮食
,
避免应用含氨浓度高的血制品。
(7)
穿刺部位备皮。
(8)
术前
1 d
做好碘过敏试验。
(9)
术前
6 h
禁食水。
(10)
向患者本
人及家属说明手术目的、方法和可能出现的各种并发症并签署病
人知情同
意书。同时强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性
,
以
及随访和分流道再次介入手术修正的重要性。
(11)
术前给予镇
静
,
必要时可给予止痛处理。
2
、
急
诊病人术前准备
:
急诊病人应尽可能完成择期病人的术前准
< br>备
,
尤应行急诊
CT
以明确肝脏及门脉血管情况可否行
TIPS
,
并
于术中行间接门脉造影
,
以确定穿刺角度、方位。
二、
器材及药品准备：
1
、
门脉穿刺系统：
如
RUPS - 100 ( Cook
公司
)
和
RTPS - 100( Cook
公司
)
肝穿装置。
2
、球囊导管
：如直径
8
～
12
mm
。
3
、管腔内支架
：如目前主张选择直径
8
～
10
mm
的激光切割或编
织式钛合金自膨
式支架。
4
、造影导管等
：
0.035 in (1 in = 2.54 cm)
的超滑导丝
,
超硬导丝
,
穿刺针
,
导管鞘等常规器材。
5
、术中用药
:
(1)
局麻药
,
常用
1
%
普鲁卡因或
2
%
利多卡因。
(2)
抗凝剂
,
常用肝素钠。
(3)
对比剂：
离子型或非离子型对比剂。
(4)
止
痛镇静剂。
主要操作步骤与方法
一、
股动脉穿刺术
< br>(
亦可行
CO
2
肝静脉楔入法门静脉造影术代替
)
患者仰卧，腹股沟
区消毒、铺巾，在腹股沟韧带下方内侧，左手食指
和中指触及股动脉搏动最明显处并固定
，
以
2%
利多卡因局部麻醉后，
以
Seldinger
技术穿刺股动脉，
引入导丝、
导管鞘，
用
5F-C
2
或
5F-RH
导管选择至肠系膜上动脉，
“冒烟”后确定位置，连接高压注射器，
行
肠
系
膜
上
动
脉
造
影
（
流
率
< br>：
6-7ml/S,
量
/
次
：
30-40ml,
压
力
：
300-400PSI
，曝光延迟：
3S
）
，间接显影门静脉，选择最清晰的门静
脉显影图片调作参考图片，供
TIPSS
手术中参考。
二、
颈内静脉穿刺术
患者仰卧
,
头偏向左侧或右侧。以右或左侧胸锁乳突肌中点的外缘即
胸锁乳突肌三角区的头侧角为中
心
,
行常规皮肤的消毒和局部麻醉。
在拟穿刺点皮肤横切口
3
mm
后
,
充分扩张皮下通道
,
采用静脉穿
刺针呈负压状态进针
,
行颈内静脉穿刺术。
穿刺针呈
45
°角进针
,
针尖指向同侧乳头方向
,
进针深度约
3
～
5
cm
。穿刺成功后
< br>,
将导丝
送入下腔静脉
,
并用
10
～
12
F
扩张鞘扩张局部穿刺通道
;
引入静
脉长鞘
,
通过导丝及肝静脉管选择性插入肝静脉
< br>,
一般选择右肝静脉
进行测压、造影
,
在少数情况下
,
选择左或中肝静脉具有优势。
三、
经肝静脉门静脉穿刺术
当静脉长鞘送入靶肝静脉后
,
根据造影确定门脉穿刺点
,
一般选择
距肝静脉开口
2 cm
左右的静脉点
,
此点向前距门脉右干约
1.5 cm ,
向下距门脉右干
2
～
3 cm
在少数肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的
患者
,
应适时选择更高或更低的位置。根据门静脉穿刺针柄部方向调
节器的指引穿刺针方向和深浅度进行门脉穿刺。当穿入肝内门脉
1
级或
2
级分支后
,
将导丝引入门脉主干
,
将
5
F
穿刺针外套管沿
导丝送入门脉
,
置换超硬导丝
,
沿导丝将肝穿刺装置插入门脉主干
后
,
保留带标记长鞘导管
,
经此导管插入带侧孔造影导管（
PIG-
TAIL
导管）行门脉造影及压力测定。
四、
肝内分流道开通术
门脉造影后
,
将超硬导丝送入肠系膜上静脉或脾静脉
,
< br>沿该导丝置换
球囊导管行分流道开通术
,
分别充分扩张门静脉入口、肝实质段、肝
静脉出口。
五、
管腔内支架置入术
分流道开通后
,
沿导丝将装有管腔内支架的输送器送入分流道
,
精确
定位后释放
,
一般推荐选用直径
8
～
10 mm
,
长度
60
～
80 mm
的自
扩式金属覆膜内支架。
六、
食管下段胃底静脉硬化栓塞术
肝内分流道建立后
,
对胃冠状静脉、胃短静脉及所属食管、胃底静脉
血流仍然较明显或有活动性出血
患者
,
可同时行此项治疗。其步骤
为
:
经
TIPS
入路送入单弯导管
,
根据门脉造影情况
,
将导管插入胃
冠状静脉等侧支血管
< br>
,
经导管注入硬化栓塞剂。常用硬化剂推荐
5
%
鱼肝油酸钠和（或）无水乙醇
;
栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵颗粒
或聚乙烯
醇颗粒、
BIOSPHERE
微球（三羟甲基
< br>-
丙烯酸明胶微球）
。
术中、术后注意事项
一、术中注意事项
1
、
颈内静脉穿刺
:
应选择三角区的顶角或颈动脉搏动外侧
2
～
5 mm
处作为穿刺点
,
并负压进针。注意回血颜色以区别于动脉
;
穿刺不宜
过低
,
以免引起气胸
;
有条件者可在超声指引下穿刺
,
必要时也可术
中经股静脉置入导丝于颈内
静脉内作为穿刺指引。
2
、肝内穿刺
:
入门脉后
,
试推对比剂“冒烟”
,
观察有无门脉显示
及显示哪些结构
<
/p>
,
以判断入门脉的部位。一般选择门静脉分叉部偏右
侧主干
1
～
2
cm
处
,
若门脉左右干均显影
可疑穿刺入分叉部或分
叉下门脉
,
应特别小心肝外分流所致的出血
<
/p>
;
应注意与肝静脉和肝动
脉的鉴别
,
密切注意有无对比剂外溢。
3
、球囊
:
其有效长度以
4
～
6
cm
为宜
,
推荐选用长度在
4cm
以下
的超薄高压球囊
;
球囊的直径可根据门脉的自然分流量
(
侧支循环
的多少
)
确定
,
一般选择
8
～
12
mm
,
必要时选用
6
mm
直径的小球
囊作预扩张。
球囊扩张完成后
,
抽空球囊但勿急于撤出
,
密切观察患
者血压和脉搏变化
;
如发生肝外门脉撕裂引起大出血
,
则可充盈球
囊止血以争取手术时间。