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经颈静脉肝内门体静脉分流术临床技术指南
《中华放射学杂志》编委会介入组
经
颈
静
脉
肝
内
门
腔
静
脉
分
流
术
(transjugular
intrahepatic
portosystemic
shunt, TIPS)
于
1989
年始用于临床。
经过
10
余年的
临床检验证明
,
其可有效降低门脉压
,
从而在治疗急慢性食管、
胃、
肠的静脉曲张破裂出血、
顽固性腹水和肝性胸水等疾病方面卓有
成效
[140]
。
为了大力推
广和不断规范
TIPS
技术在临床上的应用
,
进一步提高该技术的临床疗效
,
现制定此技术指南。
适应证与禁忌证
1
适应证
:(1)
< br>难以控制的食管、胃底静脉曲张破裂出血
;(2)
食管、
胃底静脉曲张破裂出血经内镜治疗后复发
;(3)
门脉高压性胃病
;(4)
顽固性腹水
;(5)
肝性胸水
;(6)Budd
Chiari
综合征。
2
禁忌证
:
TIPS
< br>技术无绝对禁忌证
,
但下述情况因易引起并发症
而作为相对禁忌证。
(1)
右心或左心压力升高
;(2)
心功能衰竭或心
脏瓣膜功能衰
竭
;(3)
肝功能进行性衰竭
;(4)
重度或难以纠正的肝
性脑病
;(5)<
/p>
难以控制的全身感染或败血症
;(6)
难
以解除的胆道梗
阻
;(7)
肝脏多囊性
病变
;(8)
原发或转移性恶性肿瘤范围巨大
< br>;(9)
重
度或难以纠正的凝血功能障碍。
术前准备
一、病人准备
1
< br>择期病人术前准备
:(1)
心肺肝肾功能检查
,
功能不全者予以纠
正。
(2)
凝血时间检查
,
不良者予以纠正
。
(3)
血常规检查
,
失血性贫
血者应予以纠正。
(4)
肝脏彩色超声检查
,
增强ＣＴ及三维重建
< br>,
或
ＭＲ检查
,
必要时可先行间接门脉造影。重点了解肝静脉与门静
脉是否闭塞
,
二者空间关系以及拟建分流道路径情况。门脉分支
的
拟穿刺部位如无肝实质包裹则不能行该手术。
(5)
术前
3
ｄ预防
性应用抗生素及做肠道清洁准备。<
/p>
(6)
术前
2
ｄ
低蛋白饮食
,
避免应
用含氨浓度高的血
制品。
(7)
穿刺部位备皮。
(8)<
/p>
术前
1
ｄ做好碘过
敏试验。
(9)
术前
6
ｈ禁食水。
(10)
向患者本人及家属说明手术目<
/p>
的、
方法和可能出现的各种并发症并签署病人知情同意书。
同时
强调术后长期保肝、抗凝治疗的必要性
,
以及随访和分流道再次
介入手术修正的重要性。
(11)
术前给予镇静
,
必要
时可给予止痛处
理。
2
急诊病人术前准备
:
急诊病人应尽可能完成择期病
人的术前准
备
,
尤应行急诊
CT
以明确肝脏及门脉血管情况可否行
TIPS,
并于
术中行间接门脉造影
,
以确定穿刺角度、方位。
二、器材及药品准备
1
门脉穿刺系统
:
如
RUP
S 100(Cook
公司
)
和
RTPS 100(Cook
公司
)
肝穿装置。
2
球囊
导管
:
如直径
8
～
12
ｍｍ。
3
管腔内支架
:
如目前主张选择直径
8
～
10
ｍｍ的激光切割或编
织式钛合金自膨式支架。
4
造影导管等
:0 035
ｉｎ
(1
ｉｎ
=2
54
ｃｍ
)
的超滑导丝
,
超硬导丝
,
穿刺针
,
导管鞘等常规器材。
5
术中用药
:(1)
局麻药
,
常用
1%
普鲁卡因或
2%
利多卡因。
(2)
抗凝
剂
,
常用肝素钠。
(3)
对比剂
,
离子型或非离子型对比剂。
(4)
止痛镇<
/p>
静剂。
主要操作步骤与方法
一、颈内静脉穿
刺术患者仰卧
,
头偏向左侧或右侧。以右或左侧
胸锁乳突肌中点的外缘即胸锁乳突肌三角区的头侧角为中心
,
< br>行
常规皮肤的消毒和局部麻醉。在拟穿刺点皮肤横切口
3
ｍｍ后
,
充分扩张皮下通道
,
采用静脉穿刺针呈负压状态进针
,
行颈内静脉
穿刺术。穿刺针呈
45
< br>°角进针
,
针尖指向同侧乳头方向
,
进针深度
约
3
～
5
ｃｍ。
穿刺成功后
,
将导丝送入下腔静脉
,
并用
10
～
12
Ｆ扩
张鞘扩张局部穿刺通道
;
引入静
脉长鞘
,
通过导丝及肝静脉管选择
性插
入肝静脉
,
一般选择右肝静脉进行测压、造影
< br>,
在少数情况下
,
选择左或中肝
静脉具有优势。
二、经肝静脉门静脉穿刺术当静脉长鞘送入靶
肝静脉后
,
根据造
影确定门脉穿刺点<
/p>
,
一般选择距肝静脉开口
2
ｃｍ左右的静脉点
,
此点向前距门脉右干约
1
5
ｃｍ
,
向下距门脉右干
2
～
3
ｃｍ
;
在少
数
肝硬化后严重肝萎缩或大量腹水的患者
,
应适时选择更高或更<
/p>
低的位置。
根据门静脉穿刺针柄部方向调节器的指引穿刺针方向<
/p>
和深浅度进行门脉穿刺。当穿入肝内门脉
1
级或
2
级分支后
,
< br>将
导丝引入门脉主干
,
将
5
Ｆ穿刺针外套管沿导丝送入门脉
,
置换超
硬导丝
,
沿导丝
将肝穿刺装置插入门脉主干后
,
保留带标记长鞘导
管
,
经此导管插入带侧孔造影导管行门脉造影及压力
测定。
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