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第十四章
原发性醛固酮增多症
概述
原发性醛固酮增多症（
primary
aldoste-ronism
）是导致顽固性高血压最常见的
继发性高
血压病因之一。
该疾病是由于肾上腺皮质发生病变从而
分泌过多醛固酮，
导致钠水潴留，
血
容
量增多，肾素
-
血管紧张素的活性受抑制，典型临床表现为顽固
性高血压、低血钾为主要
特征的综合症。
大多数是由肾上腺醛固
酮腺瘤引起，
也可能是特发性醛固酮增多症以及其他
原因等。<
/p>
流行病学
原醛是临床常见的继发性高血压的主要病因之一。
早于
20
世纪
40
年代人们
已经证明肾
上腺有一种具有潴钠作用的物质，
1953
年分离出醛固酮，
1955
年合成了这一激素。
同年，
Conn
对一位
34
岁女性高血压、低血钾患者。否定了“失钾性肾炎”的诊断，而提出是有肾
上腺皮质腺瘤分泌醛固酮增多所致，并得到了手术证实。
Conn
首先发现并报道这一种内分
泌高血压类型，并命名为原发性醛固酮增多症，故又称
Conn
综合症。
Conn
早年曾推测约
20%
高血压由原发性醛固酮增多症所致
，但以后在美国其发病率占同期高血压患者的
0.05%~2%
，上海瑞金医院于
1957~1989
年共收治原醛症
314
例，占同期住院患者的
2%
。
但随着肾上腺生理、
生化及高精检出技术的进步，
精确的实验室检查和先进的影像学诊断以
及人们对该病认识的提
高，
使肾上腺疾病的诊断与治疗，
更加容易和有效，
偶发瘤患者检出
率明显提高，
肾上腺疾病所致的继
发性高血压患病率有上升趋势，
有外国学者已经提出，
原
醛已经成为继发性高血压中除肾脏病以外最常见的原因，其发生率可达
15%~20%
。按此比
例推算在中国有高血压患者近
1.3
亿，其中应该约有
1%
< br>的原醛患者，则应有
130
万，这部
分患者大部分是可以治愈的高血压，
因此早期诊断，
早期治
疗极其重要。
该症发病年龄高峰
为
30
~50
岁，女性较男性多见。
病因及病理
根据病因病理变化和生化
特征，原醛可分为以下
5
型：
1
、肾上腺醛固酮腺瘤（
aldostero
ne-producing
adenoma
，
APA
）发生在肾上腺皮质球状
带并分泌醛固酮的良性
肿瘤，即经典的
Conn
综合征。是原醛的主要病因，临床最多
见的类
型，占
65%~80%
，以单一
腺瘤最多见，左侧多于右侧，双侧或多发性腺瘤仅占
10%
；个
别
患者可一侧是腺瘤，
另一侧增生。肿瘤多为圆形或卵圆形，与
周围组织有明显的边界，
腺瘤
主要由大透明细胞组成，
这种细胞比正常束状带细胞大
2~3
倍。
光镜下显示肾上腺皮质球状
带细胞、
网状带或
致密细胞，
以及大小不同的杂合细胞。
杂合细胞表现了球状带和
束状带细
胞的特点，
有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫增
生。
电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板
状，
显示球状带细胞的特征。
醛固酮瘤的成因不同，
患者血浆醛固
酮水平浓度与血浆
ACTH
的昼夜节律呈平行关系，
而对血浆肾素变化无明显反应。
此型患者其生化异常及临床表现较
其他类型典型。
2
、
特发性醛固酮增多症（
idiopathic
hyper-a
ldosteronism
，
IHA
）
，即特发性肾上腺皮质
增生，发病率占成人原醛症的
10~30%
，占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加的趋势。
其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，
可为弥漫性或局灶性。
增生的皮质可见微结节
和大结节。
增生的肾
上腺体积较大，
厚度、重量增加，大结节增生于肾上腺表面可见金色结
< br>节样隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节都无包膜，这是病理上和腺瘤的根本区别。光镜下可
见充满脂质的细胞，
类似正常的束状带细胞。
结节大都
呈散在分布，也可呈簇状。
特醛症的
病因尚不清楚。
特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现，
而醛固酮合成基因并无突变，<
/p>
但
该基因的表达增加且酶活性增加。
特醛
症患者的生化异常及临床症状均不如
APA
患者明显，
其中血浆醛固酮浓度与
ACTH
的昼夜节律不平
行。
3
、糖皮质激素可抑制性醛固酮
增多症（
glucocorticoid-remediable aldostero
nism
，
GRA
）
< br>又称为地塞米松可抑制性醛固酮增多症（
dexamethasone
suppressible
hyperaldosteron
ism
，
DSH
）
。自
1966
年
Suther-
land
DjA
报道第一例以来，至
1990
年国外文献报道了
50
余例
，
国内也有个别报道和家系报道，是一种特殊类型的原醛症，约占
1%
。多于青少年起病，可
为家族性或散发性，
家族性患者多以常染色体显性遗传方式遗传。
肾上腺呈大、
< br>小结节样增
生，其血浆醛固酮浓度与
ACTH
的昼夜节律平行。本症的特点是，外源性
ACTH
可持续刺
激醛固酮分泌，
而小剂量的地塞米松可抑制醛固酮的过
量分泌，
并使患者的血压、
血钾和肾
素
活性恢复正常。其发病的分子生物学机制研究发现，编码醛固酮合成的基因编码和编码
1
1
β
羟化酶的基因发生非对等交换，并产生了一个新的嵌合基因
；嵌合基因的
5'
端为
11
β
羟化酶受
ACTH
调
节的序列，
其
3 '
端为醛固酮合成
酶的编码序列。
嵌合基因转录翻译产物
具有醛固酮合成酶的活性
，但因其
5'
端含有受
ACTH
调节的序列，可导致醛固酮的合成和
分泌受
ACTH
的调节并主要在束状带表达。当使用外源性皮质激素时，因反馈抑制了垂体
ACTH
的分泌，
嵌合基因的表达水平下降
，
醛固酮的分泌也降低，
故给患者外源性的地塞米
松，可较满意的控制病情。
4
、原发性肾上腺皮质增生
（
primary
adrenal hyperplasia
，
PAH
）
约占原醛症的
1%
。<
/p>
Kater
在
1982
< br>年发现有
4
例介于
APA
和
IHA
之间的病理，其病理形态上与
IHA
相似，可为单侧
或双侧肾上腺球状带增
生，但其生化改变与
APA
相似。本症对螺内酯治疗有良好的反
应，
肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。
5
、醛固酮生成腺癌（
aldos
terone-producing
carcinoma
，<
/p>
APC
）它是肾上腺皮质腺癌
（
adrenal
cortical
carc
inoma
）的一种类型，约占原醛症的
1%~2%
，可见于任何年龄段，但
以
30~50
岁多发。
在文献报道中也有将异位醛固酮分泌瘤和癌
（
ectopic aldosterone producing
adenoma
）归入原醛症中的一个类型，极为罕见，可发生于肾脏、肾上腺
残余组织或卵巢。
病理生理
不论任何病因或类型所致的
原醛，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所
致，主要表现为高血钠、低血钾
、肾素
-
血管紧张素系统被抑制、以及碱中毒。
临床上醛固酮是人体内最重要的盐皮质激素，
主要生
理作用是促进肾脏远曲小管和集合
管对钠离子的重吸收以及对钾离子的排泄。
原醛患者可分泌大量醛固酮，
发挥上述效应：
（<
/p>
1
）
使钠离子重吸收增加，尿钠排出减少
，钠代谢呈现正平衡。体内钠潴留导致细胞外液增多、
血容量增多；
（
2
）细胞外液中钠离子的浓度增高后，钠离子向细胞内转
移，
血管壁细胞内的
钠离子浓度增高，
可使管壁对血中去甲肾上腺素等加压物质的反应增强；
（
3
）
动脉血管壁平
滑肌细胞内的钠离子浓度增
加，
导致细胞内钠水潴留、血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增
加。由于上述因素的综合作用，
最终导致血压顽固性升高，按原发性高血压治疗，
应用非醛
固酮拮抗剂类降压药物不能将患者的血压控制于目标水平。<
/p>
当血钠浓度增高和细胞外液扩张达到一定程度时，
心房内压力感受器受到刺激，
心房肌
分泌心钠素（<
/p>
ANP
）
。
AN
P
是一种排钠、利尿、降血压的循环激素，它的分泌受血中钠浓度
和血容量的影响，
血钠浓度升高或者血容量增减均能刺激心房内压力感受器，
使心房肌细胞
释放
ANP
。
ANP
分泌增多继而抑制肾近曲小管对钠的重吸收，使达到
远曲小管的钠离子浓
度增加，
超过醛固酮作用下远曲小管对钠的
重吸收能力，
尿钠排泄增加，
从而代偿了大量醛
固酮的钠潴留作用，
使钠的代谢达到近乎平衡的状态，
不再继续钠水潴留，
因而避免或减少
细胞外液进一步扩张所致的
恶性高血压、
水肿、
心力衰竭等的发生。
此种在大量醛固酮作用
下，肾小管摆脱醛固酮的影响，不再继续出现显著钠潴留，成为
对盐皮质激素的“脱逸”现
象。
ANP
还可以抑制肾小球旁细胞肾素的分泌及肾上腺皮质醛固酮的分泌，并能对抗血管
紧张素Ⅱ
的缩血管作用。
醛固酮的排钾作用与其钠重吸收的作用密切相
关。
醛固酮促进肾远曲小管排钾作用，
受
到远曲小管钠离子浓度的影响，
远曲小管内钠离子含量越高，
尿中钾离子排除越多。
反之肾
远曲小管内钠离子的含量减少，<
/p>
钾离子分泌减少，
尿中的钾离子排出亦减少。
所以当钠摄入
减少或近曲小管钠重吸收增加，达到远曲小管的钠减少时，醛固酮的排
钾作用即明显减弱。
尿钾排出是一个被动过程，
当远曲小管腔内
的钠离子被重吸收后，
肾小管腔内液的电离子呈
负性状态，
此时，
小管细胞内的阳离子钾离子和氢离子即随着电化学梯度被分泌
至小管腔内
液中而随尿排出。
原醛患者由于大量醛固酮促进远曲
小管的钠重吸收增加，
故钾排泄亦增加，
尿中大量失钾，导致机
体严重缺钾，出现一系列因缺钾而引起的神经、肌肉、心脏、肾脏及
胰腺的功能障碍。而
且，钾的排泄不受“脱逸”的影响而减少，这是由于钠“脱逸”是在
ANP
的作用下，近曲小管的钠重吸收减少，而并非远曲小管中钠重吸收减少所致，故远曲
< br>小管中钠重吸收以及钠
-
钾交换不变，钾仍然不断丢失。
因此原醛患者高血钠不明显，但低
血钾却非常普遍。细胞内大量钾离子丢失后，此时细胞
外液的钠离子和氢离子进入细胞内，
钠离子和氢离子由细胞内排除的效能降低，
故细胞内钠离子和氢离子增加，
细胞外液氢离子
减少，引起细胞内液
pH
下降呈酸性，细胞外液的
pH
上升，呈碱性。
在临
床常见由其他原因（如厌食、呕吐、腹泻）引起体内缺钾时，肾小管上皮细胞的钾
离子含
量减少，于是远曲小管内的钠
-
钾交换减少，钠
-
氢交换增加，尿呈酸性，而在原醛患
者中，尽管肾小
管上皮细胞内缺钾，但由于醛固酮的保钠排钾作用，远曲小管中钠
-
钾交换
仍被促进，钠
-
氢交换则被
抑制，肾小管细胞分泌氢离子减少，故尿不成酸性，而呈中性，
甚至弱碱性。
因此细胞内液酸中毒，
细胞外液碱中毒及碱性尿就成为原醛症的特征之一。
碱
中毒是细胞外液游离钙减少，
加上醛
固酮促进尿镁排除，
故血镁降低。
同时原醛症患者高血
容量，使入球小动脉的球旁细胞的压力感受器兴奋性增高，抑制肾小球旁器细胞分泌肾素，
从而减少血管紧张素的生成。故呈现典型的低肾素原醛症的临床表现。
临床表现
不论何种原因的原醛症，
其临床表现均是由于醛固酮分泌过量所致。
原醛症的发展可分
为以下几个阶段：
（
1
）早期，仅有高血压期，此期无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系
统活性受抑制，导致血浆醛固酮
/
肾素比值上升，
利用此指标在高血压人群中记性筛查，可
能发现早期原醛症病例；
（
2
）高血压、
轻度钾缺乏期，血钾
轻度下降或呈间歇性低血钾或在
某种诱因下（如使用利尿剂、或因腹泻）出现低血钾；<
/p>
（
3
）高血压、严重钾缺乏期。出现肌<
/p>
麻痹。
1
、高血压
是原醛症最常见的首发症状，
临床表现酷似原发性高血压，
有头痛、
头晕、
乏力、耳鸣、弱视等，患者
多在门诊内科就诊，较易被误诊为原发性高血压。高血压可早于
低血钾症
2~7
年出现，大多表现为缓慢发展的良性高血压过程，早期呈轻
-
中度高血压
（
150~1
70/90~109mmHg
）
，随着病程的进展，血压逐渐升
高，典型患者的血压呈现顽固性
高血压，
有的患者舒张压可高达
120~150mmHg
。
少数表现为
恶性进展
,
使用除安体舒通以外
的常规
降压药物通常疗效不明显。
眼底病变常与高血压程度不相平行，
但同样可引起心、
脑、
肾等靶器官的损害。
原醛患者虽然因钠水潴留血容量增加引起血压增高，但因“脱逸”
现象
的产生，使多数原醛患者的高血压呈良性经过，且不出现水肿。
APA
患者夜间血压呈“杓
型”下降，似乎存仍存在昼夜节律，
GRA
型患者常有母系高血压病史。
2
、低血钾
在顽固性高血压病例中伴有自发性低血钾，且不明原因尿钾异
常增高者，
应首先考虑原醛的诊断。
血钾在疾病早期可正常或持
续在正常低限，
临床无低血钾症状，
随
着病情的进展，病程延长，血钾持续下降，
80%~90%
的患
者有自发性低血钾，在
APA
型患
者中
较为突出，而在
IHA
和地塞米松可抑制型的原醛患者中可不明
显或缺如。部分患者血
钾正常，
但很少
>4.0mmol/L
，
进高钠饮食或服用含利尿剂的降压药物
后，
可诱发低血钾发生。
在临床可见到原醛的患者由于服用噻嗪
类利尿剂或吲哒帕胺而诱发的严重低血钾。
多数患者
由于低血钾
缓慢发生，临床无任何低血钾的症状出现，仅少数患者有低血钾临床症状发生，
血钾多低
于
3.0mmol/L
。
（
1
）
神经肌肉功能障碍：
< br>低血钾可使神经肌肉兴奋性降低，
表现为肌无力和周期性麻痹。
< br>常突然发生，初发有麻木感、蚁走感，继而多在清晨起床时突然感双下肢不能自主移动，反
射降低或消失，双侧对称，重则可累及双上肢甚至发生呼吸肌麻痹，引起呼吸及吞咽困难。
当胃肠平滑肌也呈迟缓状态，患者有食欲不振、腹胀、嗳气，亦为低血钾的常见症状。上述
症状持续时间不定，短则数小时，长则数日至数周不等，发作较轻者，可自行缓解，重者必
须及时抢救，给予口服或静脉补钾治疗，方可缓解。血钾越低，麻痹发生的概率越大。当细
胞外液低钾明显，细胞内液低钾不明显时，则更容易出现麻痹。部分患者可以有肢端麻木，
手足搐搦及肌肉痉挛，
亦可与阵发性麻痹交替出现。
在低血钾严重时，
由于神经肌肉应激性
降低，
上述症状不出现或比较轻微，
而经过补钾后，神经肌肉应激功能恢复，手
足搐搦和痉
挛变得明显。体检可见
Trousseaus
征及
Chvostek
征阳性。这是由于低钾
引起的代谢性碱中
毒。代谢性碱中毒使血中游离钙减少，加之醛固酮有促进钙镁排泄的作
用。
（
2
）
肾脏表现：由于长期大量失钾。细胞内低钾、高钠和酸中毒，使近曲小管细胞空
泡变性，
远曲小管和集合管上皮细胞颗粒样变性，形成失钾性肾病。肾小管浓缩功能减退，
引起多
尿、夜尿增多。夜尿增多还与原醛患者尿钠排泄的昼夜规律颠倒有关。正常状态下，
因体
位关系，
大多数钠在白天排泄，
而原醛患者多在夜间排泄。
醛固酮过多使尿钙及尿酸排
泄增多，易发生肾结石及泌尿系感染。<
/p>
（
3
）心血管
系统表现
①心肌肥厚：
原醛患者较原
发性高血压患者更容易出现左心室肥厚，
而且发生早于其他
靶器
官损害。
左心室肥厚与患者年龄、
平均血压及血浆醛固酮浓度相
关。
有研究者发现原醛
患者血浆中内源性洋地黄物质
(EDLS)
升高，
而病因去除后，
EDLS
恢复正常，
心肌肥厚亦逐
< br>渐得到改善，因此认为
EDLS
可能与心肌肥厚有关。<
/p>
②心律失常：低血钾引起心律失常，
如
室性早搏、
阵发性室上性心动过速等，严重者可
发生心室纤颤。
心电图主要为低血钾表现，如
Q-T
间期延长、
T
波增宽、低平或倒置、
U
波
明显、
T-U
融合成双峰等。
③心肌纤维化与心力衰竭；
研究表明，
醛固酮在充血性心力衰竭的病理生理过程中起重
要作用，会引起心肌重
构、心腔扩大，最终导致心力衰竭。
（
4
）糖耐量异常：低血钾可抑制胰岛
β
细胞释放胰岛素，
20%~50%
的患者胰岛素分泌
不足，
多数表现为糖耐量降低，
少数可出现糖尿
病。有研究表明，
醛固酮过多可接影响胰岛
素活性，即使血钾正
常，增多的醛固酮亦可使胰岛素的敏感性降低。
（
5
）儿童原醛症：可因长期缺钾而出现生长发育障碍，患儿瘦小、肌力差。
一半高血
压较为严重，病情往往呈恶性发展，除视网膜血管病变外，还可以有视神经乳头
水肿。
诊断
顽固性高血压患者，
尤其是儿童青少年患者，
继发性高血压较多见。
顽
固性高血压患者
如果应用常规降压药物效果不佳；
同时伴有多饮
，
夜尿多；
特别是伴有自发性低血钾及周期
性麻痹等临床表现时；
高血压患者使用排钾利尿剂易诱发低血钾者；
以上几种情况应高度怀
疑原发性醛固酮增多症，做进一步检查予以确诊或排除原
醛。
由于许多药物和激素可影响
RA
AS
系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括安
体舒通和
雌激素
6
周以上，赛庚啶、吲哚美辛、其他利尿剂
2
周以上，血管扩张剂、钙离子
拮抗剂、拟交感神经
药、
肾上腺素能阻滞剂
1
周以上。个别
病人如果血压过高，在检查期间
可选用
α
受体拮抗剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂等药物控制血压，以确保患者安全。
1
、确诊条件
当患者具有高血压
（一般血压呈现顽
固性升高）
、
影象学有或无肾上腺形
态
的改变，又同时具备以下三项条件则原醛症可确诊：
（
1
）低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查，大多数患者的血钾
在
2~3mmol/L
或略低于
3.5
mmol./L
，
但病程短且病情较轻者，
血钾可在正常范围内。
血钠多处于正常范围
或略高于正常。
血氯化物正常或偏低，但总钙正常。血镁常轻度下降。
①平衡
餐试验：由于发病早期或病情较轻及钠盐摄入量的不足，血钾水平可明显波动。
高钠摄入
时血钾偏低，
严格限制钠时血钾上升。
为排除不同饮食习惯的干
扰，
可采用本试验。
即普通饮食条件下，将每日钠、钾摄入量分
别控制在
160mmol
和
60mmo
l
共
8
天。于第
5
、
6
、
7
日抽血检测，查电解质等，分别留
24h
尿检测尿钾、尿钠、
ph
值；第
8<
/p>
日清晨抽血测
血浆醛固酮浓度及尿醛固酮浓度。原醛患者血钠为正
常高水平或略高于正常，尿钠小于
150mmol/L
，也可大
于
160mmol/L
，表现为脱逸现象。同时血钾代谢呈现负
平衡，血钾小于
3.5mmol/L
、尿钾大于
25mmol/24h
（或血钾小于
3.0mmol/
L
、尿钾大于
25mmol/24h
）
提示患
者存在不适当尿钾排泄增多，尿路失钾。此外血中
PH<
/p>
值可高于正常，而尿
pH
值呈中性或
弱碱性，表现为反常性碱性尿。
②高钠试
验；
有资料报道，
在
APA
患者中有
12%
和在
IH
A
患者中有
50%
血钾水平可高
于
3.5mmol/L
，故平衡餐试验如无明
显低血钾，但又高度怀疑原醛时，应采取高钠试验激发
低钾发生。
将每日钠摄入量增加至
240mmol
，
血钾仍为
60mmol
，
连续
7
天，
每日监测血压，
第
5
、
6
、
7
天抽血，测血中电解质，并留
24
h
尿检测尿中的钠、钾、
pH
值，第七
天同时测
血及
24h
尿中的醛固酮含量
。
原醛患者醛固酮的分泌呈高度自主性，
不受钠摄入的抑制，<
/p>
当
钠摄入量增加时，到达肾远曲小管的钠离子量增加，在醛固酮作
用下钠重吸收增加，钠
-
钾
交换促进尿
钾排泌增加，血钾下降，血压增高，原醛的症状及生化变化变得显著，血及
24h
尿醛固酮不受抑制。
严重高血压患者给予高钠试验时应注意监测血压及
心功能，
避免发生危
险。
③低钠试验；
低尿钾或平衡餐试验有明显低血钾，
则应进行低钠试验。
将患者每日的钠
摄入量限制在
10~20mmol
，钾为正常摄入量
60mmol
，连续
7
天，每日监测血压，第
5
、
6
、
7
天抽血，测血中电解质，并留
24h
尿检测尿中的钠、钾、
pH
值，第七天同时测血及
24h
尿中的醛固酮含量。原醛患者在低钠条件下到达肾远曲小
管的钠量很少，钠
-
钾交换减少，
尿钾
排出减少，
血钾有所上升。
单纯肾脏疾病而伴有失钠失钾症状的
患者，
因肾小管功能已
经破坏，无能力潴钠，故即使限制钠的摄
入量，尿钠排泄仍不减少，尿钾排泄的较少也不显
著。
④安体舒通试验；在平衡餐试验后，如患者低钾，则应进行此试验。口服安体舒通
25~75mg
，
4
次
/
日，连续
7
日，
每日监测血压，第
5
、
6
、
7
天抽血，测血中电解质，并留
< br>24h
尿检测尿中的钠、钾、
pH
值，第七天同时测血及
24h
尿中的醛固酮含量。安体舒通可
-
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-
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