易肇事肇祸精神病人统计表

号楼单元室

行为表现

1.

曾经住精神病院，目前在家。

2.

因精神异常而被关锁在家。

3.

经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）

4.

经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

5.

经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

6.

在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有的

划√

7.

疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

8.

过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

9.

对 人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

10.

自杀，或者自残。

11.

无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

据调查

,

您 家的具有上述行为表现

,

按照国家有关规定，建议您立即带他< /p>

(

她

)

到泰安市 精神卫生中心作进一步检查诊断

,

避免延误治疗

,

避免出现

危害自身、家人和他人的行为。

填表机构名称：

填表人：

监护人签字：

，联系电话：

填表时间：年月日

附

2

：

重性精神障碍病人调查表

（确诊病人）

街道（镇）社区（村）

编号

:

A

．一般情况

A1.

姓名：

,

联系电话

:

A2.

性别：①男

②女

A3.

民族：①汉

②其他

A4.

< br>出生日期

:

年月日

A5.

身份证号码：

A6.

住址：小区

(

村

)

号楼单元室

A7.

常住类型：①户籍②非户籍

A8.

户籍：

①农业②非农业

A9.

文化程度：①未上学

②小学

③初中

④高中或中专

⑤大专以上

A10.

婚姻状况：①未婚②已婚③离婚④丧偶

A11.

工作单位

:

A12.

职业：

①工人

（民工）

②农民③行政事业单位工作人员

④专业技术

人员

⑤商业、服务性工作人员⑥离休

/

退休⑦待业⑧学生或儿童

B.

监护情况

B1.

监护人姓名：

,

联系电话

:

B2.

监护人与患者关系：①父母

②配偶

③子女

④其他

B3.

共同居住者

:

①父母

②配偶

③子女

④其他

B4.

家庭成员数

:

个，其中未成年子女：个

C

．疾病情况

C1.

患者初发病日期：

年

月日

C2.

患者确诊诊断日期：

年

月日

C3.

患者确诊医院：

C4.

患者确诊诊断病名：

C5.

最近一次住院时间

年

月日

C6.

最近一次住院医院

: