-
.
老年人能力评估标准
*****
老年人日间照料中心
精选文档
.
前
言
本标准参照中华人民共和国民政行业标准《老年人能力评估》
（
MZ/T
039-2013
）
、
《
成都市老年人能
力评估标准》等国家及地方评估标准，结合本中心实际服务情况修
订而成。
1
范围
本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。
本标准适用于需要接受养老服务的老年人。
2
术语和定义
2.1
老年人
六十周岁以上的公民。
2.2
能力
个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
2.3
日常生活活动
个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即
进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。
2.4
精神状态
个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。
2.5
感知觉与沟通
个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。
2.6
社会参与
个体与周围人群和环境的联系与交流状况。
3
评估对象
需要接受养老服务的老年人。
4
评估指标
4.1
一级指标共
5
个，包括日常生活
活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、年龄。
4.2<
/p>
二级指标共
26
个，参见表
1
。日常生活活动采用
Barthel
指数分级
1
)
进行评定，包
括
10
个二级指标；精神状态包括
3<
/p>
个二级指标；感知觉与沟通包括
4
个二级
指标；社会
1)
Barthel
指数分级（
Barthel Index
，
BI
）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要
照顾者，对每
个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录
A
。
精选文档
.
参与采用“成人智力评定量表”进行评定，包括
5
个二级指标
；年龄包括四个年龄阶
段。各项指标的评分标准参见附录
A
“老年人能力评估表”。
老年人能力评估指标
一级指标
日常生活活动
二级指标
进食、洗澡、修饰、穿衣、
大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、
平地行走、上下楼梯
精神状态
感知觉与沟通
社会参与
年龄
认知功能、攻击行为、抑郁症状
意识水平、视力、听力、沟通交流
生
活能力、工作能力、时间
/
空间定向、人物定向、社会交往能力
60-69
周岁、
< br>70-79
周岁、
80-89
周
岁，
90
周岁以上
5
评估实施
5.1
评估环境
评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅
子和
一张诊桌、
4-5
个台阶，以供评估使用。
5.2
评估时间
在申请人提出申请的
30
日内完成评估。对评估结果
有疑问者，在提出复评申请的
7
日内进行再次评定。
5.3
评估提供方
<
/p>
5.3.1
评估机构由
*****
居家服务中心负责委派或指定评估员对老年人进行评估。
5.3.2
评估员为经过专门培训并获得资格认证的专业人员，受评估机构
的委派，对老年
人进行评估。
5.4
评估方法
5.4.1
评估员在指定地点对老年人进行评估，每次评估应由两名评估员同时进行
。
5.4.2
评估员通过询问被评估
者或主要照顾者，按照附录
A
“老年人能力评估表”进行
逐项评估，并填写每个二级指标的评分。
5
.4.3
评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人
能力评估表”中。
精选文档
.
5.4.4
评估员根据
4
个一级指标
的分级，使用附录
B
“老年人能力等级结果判定卡”，最
终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“
A.6
老年人能力评估报告”
中，经两名评估员进行确认并签名。
5.4.5
评估双方对评估结果有疑问时，提
交评估机构进行裁定。
6
评估结果
6.1
各一级指标的分级
6.1.1
日常生活活动通过对
10
个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分为
0
< br>（能力完好）、
1
（轻度受损）、
2
（中度受损）、
3
（重度受损）<
/p>
4
个等级，分级标准
参见表
2
。
日常生活活动分级标准
分级
0
1
2
3
分级名称
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
分级标准
Barthel
指数总分为
100
分
<
/p>
Barthel
指数总分为
65-95<
/p>
分
Barthel
指数总分为
45-60
分
Barthel
指数总分为≤
40
分
6.1.2
精神状态
通过对
3
个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分
为
0
（能
力完好）、
< br>1
（轻度受损）、
2
（中度受损
）、
3
（重度受损）
4
个等级，分级标准参见
表
3
。
精神状态分级标准
分级
0
1
2
3
分级名称
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
分级标准
精神状态总分为
0
分
精神状态总分为<
/p>
1
分
精神状态
总分为
2-3
分
精神状态总分为
4-6
分
6.1.3
感知觉与沟通通过对
4
个二级指标的评定，
划分为
0
（能力完好）
、
1
（轻度受损）<
/p>
、
2
（中度受损）、
3
（重度受损）
4
个等级，分级标
准参见表
4
。
感知觉与沟通分级标准
分级
0
1
2
分级名称
能力完好
轻度受损
中度受损
分级标准
意识为清醒，视力和听力评
定为
0
或
1
，
沟通评定为
0
意识为清醒，但视力或
听力中至少一项评定为
2
，或沟通评定为
1
意识为清醒，但视力或听力中至少一项评定为
3
，或沟通评定为
2
；<
/p>
精选文档
.
或意识为嗜睡，视力或听力评定为
3
及
以下，沟通评定为
2
及以下
3
重度受损
意识为清醒或嗜睡，视力或听力中至少一项评定为
4
，或沟通评定
为
3
；或意
识为昏睡或昏迷
6.1.4
社会参与
通过对
5
个二级指标的评定，将其得分相加得到总分；总分划分
为
0
（能
力完好）、
< br>1
（轻度受损）、
2
（中度受损
）、
3
（重度受损）
4
个等级，分级标准参见
表
5
。
社会参与分级标准
分级
0
1
2
3
分级名称
能力完好
轻度受损
中度受损
重度受损
分级标准
社会参与总分为
0-2
分
社会参与总分
为
3-7
分
社会参与总分为
8-13
分
社会参与总分为
14-20
分
< br>
6.1.5
年龄通过对
4
个年龄阶段的划分，根据各年龄阶段得分划分为
< br>0
级、
1
级、
< br>2
级、
3
级
4
个等级，分级标准参见表
6
。<
/p>
年龄划分标准
分级
0
1
2
3
分级标准
年龄分为
0
分
年龄分为
5
分
年龄分为
8
分
年龄分为
10
分
6.2
老年人能力等级
6.2.1
综合日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这<
/p>
4
个一级指标的分级，
并结合年龄因素，
将老年人能力划分为
0
（能力完好）<
/p>
、
1
（轻度失能）
、
2
（中度失能）
、
3
（重度失能）
4
个等级，能
力分级标准参见表
6
。
老年人能力等级标准
能力等级
0
等级名称
能力完好
等级标准
日常生活活动、精神状态、
感知觉与沟通分级均为
0
，社会参与
分
级为
0
或
1
，
年龄分级为
0
或
1
。
1
轻度失能
日常生活活动分级为
0
，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项
分
级为
1
或
2
，
或社会参与的分级为
2
，年龄分级为
0
或
1
或
2
；
精选文档
.
或日常生活活动分级为
1
，精神状态、感知觉与沟通、社会参与
中至少有一项的分级为
0
或
1
，年龄分级为
1
或
2
。
2
中度失能
日常生活活动分级为
1
，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与
均
为
2
，或有一项为
3
< br>，年龄分级为
1
或
2
；
或日常生活活动分级为
2
，且精神状态、感知觉与沟通、社会参
与中有
1-2
项的分级为
1
或
2
，年龄分级为
2
或
3
。
3
重度失能
日常生活活动的分级为
3
；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为
2
，年龄分级为
2
或<
/p>
3
；
或日常生
活活动分级为
2
，且精神状态、感知觉与沟通、社会参
与中至少有一项分级为
3
，年龄分级为
3
。
处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。
有以下情况之一者，
在原有能力级别上提高一个级别：
①有
认知障碍
/
痴呆；
②有精神疾
病；③近
30
天内发生过
2
次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。
6.2.2
老年人能力评估是基础性评估，只提供能力分级。当“精神状态”中的认
知功能
评定为受损时，宜使用附录
C
进
行专项评估。对有精神疾病的老年人，宜进一步进行
专科评估。
精选文档
.
附
录
A
（规范性附录）
老年人能力评估
A.1
基本信息
评估编号
______
评估基准日期：□□□□年□□月□□日
老人姓名
________
评估原因
信息提供
者
老人性别
身份证号
本人电话
民族
1
第一次评估
2
常规评估
3
状况变化后重新评估
4
其他
_______
□
1
男
2
女
□
社保卡号
联系人姓名
宗教信仰
联系人电话
0
无
1
有
_____
□
与老人的关
系
出生日期
□□□□年
□□月
□□日
1
汉族
2
少数民族
_____
□
文化程度
1
文盲及半文盲
2
小学
3
初中
4
高中
/<
/p>
技校
/
中专
5
大学专科及以上
6
不
详
□
1
国家机
关
/
党群组织
/
企业
/
事业单位负责人
2
专业技术人员
3
办事人员和有
关人员
职业
4
商业、服务业人员
5
农、林、牧、渔、水利业生产人员
6
生产、运输设
备操作人员及有关人员
7
军人
8
不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1
未婚
2
已婚
3
丧偶
4
离婚
5
未说明的婚姻状况
□
1
城镇职工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险
3
新型农村合作医疗
4
贫困救助
5
商业医疗保险
6
全公费
7
全自费
8
其他
□
/
□
/
□
精选文档
医疗费用
支付方式
.
1
独居
2
与配偶
/
伴侣居住
3
与子女居住
4
与父母居住
5
与兄弟
姐妹
居住状况
居住
6
与其他亲属居住
7
与非亲属关系的人居住
8
养老机构
□
经济来源
1
退休金
/
养老金
2
子女补贴
3
亲友资助
4
其他补贴
□
/
□
/
□
/
□
痴呆
0
无
1
轻度
2
中度
3
重度
□
疾病
精神
诊断
疾病
0
无
1
精神分裂症
2
双相情感障碍
3
偏执性精神障碍
4
分裂情
感性障
碍
5
癫
痫
所
致
精
神
障
碍
6
精
神
发
育
迟
滞
伴
发
精
神
障
碍
□
其他
跌倒
近
30
天内
意外
事件
0
无
1
发
生
过
1
次
2
发
生
过
2
次
3
发
生
过
3
次
及
以
上
□
0
无
1
发
生
过
1
次
2
发
生
过
2
次
3
发
生
过
3
次
及
以
上
□
0
无
1
发
生
过
1
次
2
发
生
过
2
次
3
发
生
过
3
次
及
以
上
□
0
无
1
发
生
过
1
次
2
发
生
过
2
次
3
发
生
过
3
次
及
以
上
□
走失
噎食
自杀
其他
A.2
日常生活活动
10
< br>分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5
分，
需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0
分，
需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管
5
分，
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0
分，
在洗澡过程中需他人帮助
A.2.1
进食
：
指用
餐具将食
物由容器送到
口中、咀嚼、
吞
咽等过程
□分
A.2.2
洗澡
□分
A.2.3
修饰：
5
分，
可自己独立完成
指洗脸、刷牙、
梳头、刮脸等
□分
0
分，
需他人帮助
精选文档
.
A.2.4
穿衣：
10
分，可独立完成
指穿脱衣服、
□分
5
分，
需部
分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣
/
鞋带、<
/p>
系扣、拉拉链、
拉拉链）
穿脱鞋袜、系
鞋带
0
分，
需极大帮助或完全依赖他人
A.2.5
大便控制
A.2.6
□分
5
分，
偶尔
失控（每天
<1
次，但每周
>1
次）
，或需要他人提示
小便控制
0
分，
完全失控，或留置导尿管
□分
10
分，可独立完成
5
分，
需部
分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤
等）
0
分，
需极大帮助或完全依赖他人
15
分，可独立完成
□分
10
分
，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5
分，
需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0
分，
完全依赖他人
A.2.9
□分
平地行走
在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5
分，
需极
大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问
精选文档
10
分，可控制大便
□分
5
分，
偶尔
失控（每周
<1
次）
，或需要他人提示
0
分，
完全失控
10
分，可控制小便
A.2.7
如厕：
< br>包括去厕所、
解开衣裤、擦
净、整理衣裤、
冲水
A.2.8
床椅转移
15
分，可独立在平地上行走
45m
1
0
分，
需部分帮助
（因肢体残疾、
平衡能力差、
过度虚弱、
视力等问题，
.
题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0
分，
完全依赖他人
A.2.10
□分
上下楼梯
0
分，
需极大帮助或完全依赖他人
日常生活活动
□分
总分
2
中度受损：总分
41-60
分
3
重度受损：总分
≤
40
分
1
轻度受损：总分
61-99
分
分级：
□级
0
能力完好：总分
100
分
5
分，
需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
10
分，可独立上下楼梯（连续上下
10-1
5
个台阶）
A.3
精神状态
“我说三样东西，
请重复一遍，并记住，一会儿会问您”
：苹果、
手表、
国旗
(1)
< br>画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出
10
点
45
分”
A.3.1
认知功能
测验
精选文档