出入境健康申明卡

精品文档

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中华人民共和国出入境检验检疫

出< /p>

/

入境健康申明卡

根据有关法律法规规定，为了您和他人的健康，请如实逐项< /p>

填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律法规追究相关责任。

姓名

性别：

□

男

□

女

出生日期

____

年

____

月

国籍

（地区）

< br>和城市

护照

（

入台证、台胞证、回乡证、通行证

）

号码

航班

（

船、车次

）

号

舱位

(

车厢

）

号

座位号

1.

7

天内是否离开中国大陆？

□是，请填写在中国大陆期间的行程

预计离开日期

月

日，目的地

所乘交通工具的航班

（船、车次）

号

□否，请填写在

7

< br>天内的行程

继续旅行乘坐的航班

（船、车次）< /p>

号

日期

2.

在中国大陆详细联系地址

联系电话

3.

过去

7

天内您居住或到过的国家（地区）和城市

：

< br>

4.

过去

7

天内您是否与流感或有流感样症状的患者有过密切接

触？

是

□

否

□

5.

您如有以下症状和疾病，请在

“□”

中 划

“√”

□发热

□咳嗽

□嗓子痛（喉咙痛）□肌肉痛和关节痛

□鼻塞

□头痛

□腹泻

□呕吐

□流鼻涕

□呼吸困难

□乏力

□其它症状

我已阅知本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。

旅客签名

：

.

体温（检疫人员填写）

：

______ ______

?

C

日期

：

检疫人员签名：