-
院内静脉血栓栓塞症（
VTE
）防治工作手册<
/p>
第一部分、住院患者
VTE
防治工作的意义
静脉血栓栓塞症（
venous
th
romboermbilism
，
VTE
）包括肺血栓栓塞症（
plumonary
thrombo
ermbilism
，
PTE
）和深静
脉血栓形成（
deep thrombosis DVT
）两种
主要形式，在住院
患者中发病率很高，
是院内非预期死亡及围手
术期死亡的重要原因之一，
已引起临床医务人
员和医院管理者的
高度重视。
院内
VTE
涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。
V
TE
是可防可治的，
针对
VTE
高危因素主动采取恰当的预防措施，
可减少或避免发展成
VTE
；
已经发生了
VTE
也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。
第二部分、院内
VTE
防治管理体系成员架构
院内
VTE
防治管理委员会
人员组成：医院领导及各职能部门负责人。
职责：
1.
参与制定本医院院内
VTE
防治管理的规章制度病监督实施。<
/p>
2.
对院内
V
TE
防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。
<
/p>
3.
研究并确定院内
VTE
防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.
确定院内
VTE
重点部门、重点
环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、
人员在防治工作中的责任。
5.
其他院内
VT
E
防治管理的重要事宜。
6.
组织开展院内
VTE
方面的科研工作。
院内
VTE
防治质
控办公室
人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关
科室负责人。
职责：
1.
对有关院内
VTE
防治
管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2.
对院内
VTE
防治管理进行检测、分析和反馈，针对
问题提出控制措施并指导实施。
3.
对医务人员进行院内
VTE
防治培训并考核。
< br>
各科室
VTE
防治管理小组<
/p>
人员组成：科室主任及指定人员或联络员。
职责：
1.
科主任为科室内
VTE
防治管理第一负责人，
< br>对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、
考核及
VTE
发生负有管理责任。
2.
质控医生监督填报本科室院内
VTE
相关表格。<
/p>
3.
在科主任领导下开展工作，
负责本科室院内
VTE
防治管理的各项工作，
根据科室特点
制定管理制度，并组织落实。
4.
协助各科室完成院内
VTE
防治的诊疗过程。
5.
协助院内
VTE
防治管理委员会交办的其他工作。<
/p>
第三部分、院内
VTE
预防建议
院内
VTE
预防建议的
基本原则
1 .
由于
VTE
的发生是十分复杂的病理、
生理过程
,
采取预防措施前必须进行个体
化评估
,
权衡抗凝与出血的利弊
,
并认真研读药物及器械相关说明书
;
2.
如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况
,
请及时邀请专业科室医生
会诊
;
3.
即使采取
VTE
预防措施之后
,
仍有可能发生
VTE
。一旦发生
,
应采取相应治疗
措施
;
4.
预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。
一旦发生出血
,
应采取相应治疗
措施
;
5.
建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施
,
如本科室已有专业指南
(
如骨科
)
,
请遵循该专业指南执行。
院内
VTE
预防措施介绍
基本预防措施
l .
常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。
2.
积极的活动可以减少
VTE
的
发生。
对于
VTE
< br>风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手
术患者
,
仅需鼓励及早进行主动与被动活动
,
早期进
行功能锻炼。一般无需应用药物预防措
施。
< br>3,
建议患者改善生活方式
,
如
戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。
机械预防措施
l.
机械性预防措施
机
械
性
预
防
措
施
包
括
:
梯
度
压<
/p>
力
弹
力
袜
(Graduated
CompressionStockings,
GCS
)
、
间歇气囊压迫
Cntermittent PneumaticCompression,
I
PC)
装置以及足
底静脉泵
(Veno
us
foot
pumps,
VF
P)
。使用机械方法预防
VTE
发生的
原理为
:
促使静脉血流
加速
,
减少下肢静脉血液瘀滞
。
机械性方法可减少部分患者发生
DVT
的危险
,
但疗效逊
于抗凝药物
,
其最大优势在于没有出血并发症。<
/p>
目前
,
没有一种机械方法被证实能减少死
亡或
PE
的危险。
这些设备应尽可能在双腿应用
,
且一
直持续到可以开始使用药物预防为止。单
独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾
病、有高危出血风险的患者
;
极高危患者单
独应用疗效差
,
推荐与有效的抗
凝治疗联合应用。
下列情况禁止使用机械性预防措施
:
l)
充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿
< br>;
2)
新发生
的下肢近端
DVT
、血栓性静脉炎
;
3)
下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血
管病及下肢严重畸形。
2.
腔静脉滤器（
inferior
Vena Caval Filters
，
IVCF
）
不建议常规植入
IV
CF
作为预防措施，
即使是
VTE
高危患者也不推荐常规使用。
适应症：
近端
DVT
，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。
药物预防措施
1.
普通肝素
皮下注射低剂量普通肝素
(Low-Dose
Unfractionated
Heparin,
LDUH)
常用剂量
:
5000
U
每日
2
次
,
皮下注射。一般情况下无需
监测
APTT
。
2.
低分子量肝素
(Low
MoIecular Weight Heparin, LMWH)
一般情况下无需
常规血液学监测。
因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法
,
所以在
某种程度上他们的药代动力学、
抗凝特征、
推荐的治疗方案是不同的。
每种
LMWH
都应被
视为一种独立的药物。
不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。
以下为不同种类
常见低分子肝素的区别
:
低分子肝肾
依诺肝素
达肝素
那屈肝素
亭扎肝素
不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐：
药物
中危剂量
高危剂量
用法
平均分子量（道尔顿）
4500
6000
4300
6500
抗
Xa/
Ⅱ
a
活性比
依诺肝素
那屈肝素
达肝素钠
起始给药时间
20mg
2850iu
（）
2500u
40mg
38iu/kg
5000u
每天一次，皮下注射
每天一次，皮下注射
每天一次，皮下注射
外科患者
VTE
预防
对多数
手术患者
,
推荐术后
l2-24
小时第一次皮下注射
当患者有高度血栓形成倾向
时
,
需考虑术前
l 2
< br>小时给药一次
,
术后
l
2
小时开始规律应用
内科患者
VTE
预防
入院评
估后，
符合高危即可开
始抗凝
持续给药时间
外科手术患者预防一般
应持
续
7-10
天
对于骨科大手术，推荐
4-5
周
7-14
天，或直到危险因素去
除
3.
磺达肝癸钠
(FondaparinuX)
磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖
,
能选择性的抑制凝血因子
xa
适应症
:
用
于量寛关节置要
(THR):
全膝关节置换
< br>(TKR)
、
量覧部骨折术
(H
FS)
的围手术期
预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的
患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证
实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠
。
剂量
:
每
日
,
皮下注射。
4.
新型口服抗凝药物
包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等
,
治疗窗宽
,
剂量固定
,
无需常规的血
液学监测
。当
发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。
目前国内批准的适应症
:
接受择期量宽膝关节置换术的成人患者
预防
DVT,
利伐沙班预
防用药剂量<
/p>
:
10mg
口服
,
每日一次。
预防疗程长短依据每个患
者发生
VTE
的风险或所接受
的手术类
型而定。
对于接受竞关节手术的患者
,
推荐疗程为
5
周
;
对于接受膝关节手术的患
者
,
推荐疗程为
2
周。
5.
维生素
K
拮抗剂
(VKAs)
vKAs
是有效
的预防措施之一。但由于
VKAs
起效慢
,
因此在急性期往往与肝素合用。应
调整华法林的剂量
,
以达到目标
INR
范围，
易受食物或药物影响，
不常规作为短期预防药物。
6.
阿司匹林
阿司匹林是抗血小板药物
,
根据目前
证据
,
不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预
防静脉血栓栓塞症。
药物预防安全性的考量：
如果出现以
下任何一种因素，
则患者可能不能应用抗凝药物，
此时需考虑换
用其他预防措施
□
是否有活动性出血？
□
是否有活动性消化道溃疡？
□
是否有凝血功能障碍？
□
是否有
HIT
或
HIT
病史
□
是否血小板计数＜
100,000/mm^3
□
是否口服抗凝药、血小板抑制剂
(
如
NSAIDS
、氯吡格雷、水杨酸
)
？
□
肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值
_____
住院患
者
VTE
预防的推荐流程
中
/
高危
<
/p>
手术住院患者
VTE
危险分层
（
Caprini
评分
）
低
危
（
1
-
2
分）
机械预防
极低危
（
0
分）
<
/p>
内科患者
VTE
危险分层
（
Padua
评分）
低危
（＜
4
分）
基本预防措施
患者入院
/
转科
/
病情变化
高危
（≥
4
分）
（≥
3
分）
评估出血风险
是
否
否
评估出血风险
是
肿瘤患者
LMWH/LDUH+
机械预防
抗凝延长
至
4
周<
/p>
机械性预防措施
外科住院患者
VTE
及出血风险评估流程与预防策略
评分
病史
□
年龄
41
-
60
岁
□<
/p>
肥胖（
BMI
＞
25kg/m2
）
□
不明原因或反复自发性流产
□
妊娠期或产后（
1
月）
□
口服避孕药或激素替代治疗
□
内科患者需卧床（持续＜
72
小
时）
□
炎性肠病史
1
分
/
项
□
下肢水肿
□
下肢静脉曲张
□
严重的肺部疾病，
含肺炎
（
1
月
内）
□
肺功能异常（
COPD
）
□
急性心肌梗死
□
充血性心力衰竭（
1
月内）
□
脓毒症（
1<
/p>
月内）
□<
/p>
计划行小手术
（＜
45
< br>分钟）
□
大手术史（
1
月内）
实验室检查
手术操作
□
年龄
61
-
74
岁
□
石膏固定（
< br>1
月内）
2
< br>分
/
项
□
患者需要卧床＞
72h
□
恶性肿瘤（既往或现患）
□
年龄≥
75
岁
□
VTE
病史
3
分
/
项
□
VTE
家族史
□
抗心磷脂抗体阳性
□
凝血酶原
20210A
或<
/p>
因子
VLeiden
阳性
□
大手术
（＞
45
分钟）
□
腹腔镜手术（＞
45
分
钟）
□
关节镜手术
□
中心静脉置管
□
肝素诱导的血小板减少症
（
HIT
）
□
狼疮抗凝物阳性
□
其他先天获得性已栓倾向
□
血清同型半胱氨酸
升高
□
择期人工髋或人工
膝关节置换术
□
急性脊
髓损伤
（瘫痪）
（
1
< br>月内）
总分
□
髋关节、
骨盆或腿骨
折
□
脑卒中（
1
月内）
5
分
/
项
< br>
合计评分
外科手术患者
VTE
危险分层
VTE
风险分层
普外科手术
非常低危
Caprini?0
低危
Caprini?1
-
2
中危
Caprini?3
-
4
高危
Cap
rini?
≥
5
外科住院患者大出血并发症危险因素评估表
< br>（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）
常规危险因素
手术特异性危险因素
出血并发症可能会导致严重后
果的手术
□
活动性出血
□
既往大出血病史
□
已知、未治疗的出血疾病
□
严重肾功能或肝功能衰竭
□
血小板减少症
□
急性脑卒中
□
未控制的高血压
< br>□
腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻
醉的前
4
小时或麻醉后
12
小
时内
□
同时使用抗凝药
、抗血小板
治疗或溶栓药物
腹部手术：
□
男性，术前血红蛋白水平＜
13g/dL
，恶性肿瘤，复杂外
科
手术
胰十二指肠切除术
□
脓毒症、胰瘘、前哨出血
肝切除术：
□
肝切除的大小、合并肝外组
织的切除，原发性肝脏恶性肿
瘤，
术前血红蛋白几血小板计
数较低
心脏手术：
□
使用阿司匹林
□
术前
3
天内使用氯吡格雷
□BMI
＜
25k
g/m^2
，非择期手
术，放
5
个以上的支架，老龄
□
开颅手术
□
脊柱手术
□
脊柱创伤
□
游离皮瓣重建手术
□
老龄，肾功能不全，非搭桥
手术但心脏体外循环时间较长
胸部手术：
□
全肺切除术或扩张切除术
非骨科
手术住院患者
VTE
预防措施推荐
非骨科手术住院患者
VTE
风险评估（
Caprini
评分结果）
是否同时存在高出血风险或会导致严重后果
?
极低危患者（
Caprini
0
分）除一般预防外无需常规机械或药物预防。
是否为肿瘤患者？
是
延长
LM
WH
预防至
4
周
是
否
LMWH/LDUH+
机械预防
是
否
LMWH/LDUH
或
机械预防
高危（≥
5
分）
中危（
3
-
4
分）
低危（
1
-
2
分）
机械预防
骨科大
手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）
VTE
预防措
施推荐
无高危出血风险的人群
药物预防
低分子肝素
磺达肝癸钠
NOAC
（新型口服抗凝药物、不适用于髋部骨
折手术的
VT
E
预防）
低剂量普通肝素
< br>调节剂量
VitK
抑制剂
阿司匹林
或
IPCD
（间断充气加压装置）
或药物联合机械预防
内科住院患者
VTE
及出血风险评估流程与预防策略
内科住院患者
VTE
风险评估表（
Padua
评分）
合并高危出血风险的人群
IPCD<
/p>
或不预防、直至出血风险消除可加用药
物预防
1
分
/
项
□
年龄
≥
70
岁
□
心脏和（或）呼吸衰竭
□
急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中
□
急性感染和（或）风湿性疾病
□
肥胖（
BMI≥30kg/m^2
）
□
正在进行激素治疗
2
分
/
项
3
分
/
项
□
近期（
≤1
个月）创伤或外科手术
□
活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）
6
个月内接受过化疗
和放疗
□
既往
VTE
（排除浅表静脉血栓）<
/p>
□
活动减少，患者身体原因或遵医嘱活
动学卧床休息至少
3d
□
已知具有易栓倾向
合计评分
????????????
??????????????????????????????????????????????
（
≥4
分
?
高危
??
＜
4
分
?
低危）
Padua
得分
≥
4
＜
4
内科住院患者出血危险因素评估表
内科住院患者
VTE
危险分层
高危
低危