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首都医科大学附属北京佑安医院
人体研究保护项目
Beijing
Youan Hospital,Capital Medical University
Human Research Protection
Program
附件
15
Appendix 15
首都医科大学附属北京佑安医院
临床
试验
/
科学研究
/
医疗技术伦理审查推荐表
(
第四版
)
RECOMMENDATION FORM FOR ETHICAL
REVIEW OF CLINICAL
TRIAL/SCIENTIFIC
RESEARCH/ MEDICAL TECHNOLOGY
(Revision4
th
)
修订时间
Revised
Date
：
2012.10.01
推荐项目编号
Recommended Project
No.
：
项目名称
Protocol
name
项目来源
Protocol source
项目类别
Protocol
type
新药试验期别
（新药适用）
□
No.__________
）
；
2.
新
器
械
或
医
用
耗
材
试
验
New
instrument
or
medical
supplies
test
；
3.
新技术试验
New
technology test
；
4
.
其他
Other
（请注明
please indicate
）
：
1.
Ⅰ期
Phase-I
；
2.
Ⅱ期
Phase-II
；
3.
Ⅲ期
Phase-
III
；
4.
□
Ⅳ期
Phase-
IV
；
5.
其它
Other
（请注明
please
indicate
）
：
1.
新药试验
New drug
test
（临床批件号
Clinical approval
项目一
般情况
General
information on
the
project
Phase of new
drug test
(only for new
drug )
□是
Yes
总负责
Overall
□否
No
responsibility
多中心
Multi-center
□否
No
□
是
Yes
；
□国际
继
续
填
写
International
continue
to
□国内
complete:
Domestic
申请审查类别
Type of review
单位名称
Name of unit
单位性质
Type of unit
General
通讯地址
information on
Correspondence
申请方
一
般
情
况
□
初审
Initial review
□跟踪审查
Tracking review
*
（伦理批件号
Ethical
approval
No.
）
: ______________
□
1.
作必要的修正后重审
R
eview after revised by EC
□
2.
方案修改后审查
Review after the protocol revision
□
3.
知情同意书修改后审查
Revi
ew after the ICF
revision
□
4.
其
它
Other
(
请
具
体
说
明
please
s
pecify
：
_____________________
___________ )
□
1.
申办
方
Sponsor
，
单位电话
Tel.
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