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申请病种：
编号：
慢性病定点机构：
姓名
性别
年龄
身份证号
一寸
医保
IC
卡号
单位
彩色照片
家庭住址
联系电话
诊断：
平时治疗情况：
医生签名盖章：
年
月
日
提交病历信息：
1
、医院名称：
病历号：
2
、医院名称：
病历号：
市医保中心聘请的专家认定意见：
市（旗县）医保中心意见：
专家签名：
盖章：
年
月
日
年
月
日
填表说明：
1
、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；
2<
/p>
、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；
3
、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；
4
、诊断和平时治疗情况要由定点医
院的主治医师及以上职称的医师填写；
5
、专家认定意见和医保
中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知
一、申报病种
1
、
慢性肾功能衰竭氮质血症期
2
、
糖尿病并发症
3
< br>、
糖尿病
4
、
< br>肾病综合征
5
、
帕金森病（帕金
森综合症）
6
、系统性红斑狼疮
7
、肝硬化失代偿期
8
、精神分裂
症
9
、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期
< br>10
、类风湿性关节炎
11
、慢
性再生障碍性贫血
12
、
骨髓增殖性疾
病
13
、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛
网膜
下腔出血恢复期）
。
二、申报条件
1
、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2
、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。病历要求：
（
1
）可提供一
份或多份与病情有关
的住院病历复印件（
2
）必须至少有一份住院病历的住院日期<
/p>
在
2010
年
1
2
月
31
日之前并且此病历的医院等级
为三级（
4
）病历必须完整，内含
有认
定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序
第一步
、
领表
：
参保患者或家属于
2012
年
10
月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”
（
下载专区）
下载
《
2013
年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢
性病门诊治疗申请表（乙类）
》
；
第二步、填表：
参保患者或家属及定
点医疗机构执业医师要认真逐项填写《
2013
年度呼和浩
特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）
》
。填写前，要仔细阅读表格
下方的填表说明。
第三步、交表：
参保患者或家属于<
/p>
2012
年
11
月
1
日至
11
月
15
日将填写完整的《
2013
年度
呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）<
/p>
》和材料交以下机构
备审；
（一）提交材料：
1
、
《
呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》
2
、医保
< br>IC
卡
3
、
符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）
4
、近
期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）
（二）交表地址
1
、新城区医院：糖尿病并发症。
<
/p>
2
、回民区医院：脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复
期、蛛网膜
下腔出血恢复期）
。
3
、玉泉区医院：糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭氮质血症期
、帕金森
病（帕金森综合症）
、系统性红斑狼疮、类风湿性关节
炎、慢性再生障碍性贫血、
骨髓增殖性疾病。
4
、赛罕区医院：原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期。
5
、内蒙古精神卫生中心：精神分裂症。
6
、呼市第二医院：肝硬化失代偿期。
各旗县慢性病申报材料交本旗县医保经办机构。
（三）慢性病定点机构：市内参保患者提交材料时，按照就近原则选择
1
家慢
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